唐速成

復(fù)張性肺水腫是指由大量胸腔積氣或積液經(jīng)排氣、放液后復(fù)張的被壓縮的肺組織內(nèi)出現(xiàn)的肺水腫。筆者搜集我院診斷的7例復(fù)張性肺水腫的病史及、X線胸片，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)本病的病理生理、臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)及其鑒別診斷進(jìn)行初步分析。

1 臨床資料

我院1998年4月至2003年6月的86例氣胸住院患者中診斷肺水腫的共有7例，男6例，女1例，年齡19～45歲，平均32歲。5例為自發(fā)性氣胸，2例為外傷性氣胸，7例氣胸均為單側(cè)，左肺5例，右肺2例。7例復(fù)張性肺水腫均發(fā)生氣胸的同側(cè)肺。自發(fā)病至治愈出院時(shí)間從2～18 d不等。肺組織被壓縮程度最少為60%，最多達(dá)95%，1例伴有縱隔疝。排氣方式5例為胸腔閉式引流，2例為穿刺抽氣，抽氣量分別為1200 ml和2000 ml。排氣后至首次復(fù)查胸片為1～16 h。7例復(fù)張性肺水腫肺部陰影在3～6 d內(nèi)全部或大部吸收。7例復(fù)張性肺水腫的臨床表現(xiàn)為2例無(wú)明顯癥狀，5例為胸腔閉式引流或穿刺抽氣過(guò)程中突然出現(xiàn)咳嗽、氣急、呼吸困難、面色青紫、心率增快等。復(fù)張性肺水腫的X線表現(xiàn)為同側(cè)復(fù)張的肺組織內(nèi)局限性或彌漫性分布的斑片狀或片絮狀陰影，可融合，邊界不清，并常有患側(cè)肺紋理增強(qiáng)和肺門影模糊。

2 討論

本文7例復(fù)張性肺水腫有以下特點(diǎn):①氣胸壓縮明顯，壓縮程度均在60%以上。②自出現(xiàn)氣胸至復(fù)張性肺水腫發(fā)生期間均在2 d以上。③復(fù)張性肺水腫均出現(xiàn)在快速大量排氣后的短時(shí)間內(nèi)。④復(fù)張性肺水腫均發(fā)生在氣胸的同側(cè)肺。而Henderson等報(bào)告1例同側(cè)復(fù)張性肺水腫出現(xiàn)后24 h，又發(fā)生對(duì)側(cè)肺水腫的病例，并推測(cè)其可能是復(fù)張性肺水腫不同的機(jī)制引發(fā)，也許成人呼吸窘迫綜合征的表現(xiàn)［1］。本文7例中未見(jiàn)又發(fā)生對(duì)側(cè)肺水腫者。

x線表現(xiàn)及鑒別診斷:本文7例均表現(xiàn)為斑片狀陰影，其中有3例復(fù)張的肺野密度普遍增高，合并有肺紋理模糊及肺門陰影不清楚，提示為單純肺泡性肺水腫，同時(shí)有間質(zhì)性肺水腫并存。肺泡性肺水腫表現(xiàn)為兩種形式:彌漫型肺水腫和局限型肺水腫。前者表現(xiàn)為全部或大部肺野散在腺泡狀滲出陰影，或融合而成多發(fā)的團(tuán)片狀陰影;后者表現(xiàn)為單發(fā)的密度均勻的淡片狀陰影，邊界模糊不清。復(fù)張性肺水腫在X線表現(xiàn)上需與以下情況鑒別:①融合性支氣管肺炎:二者在X線表現(xiàn)上鑒別非常困難，但結(jié)合臨床表現(xiàn)，如有發(fā)熱和白細(xì)胞增多時(shí)則不能鑒別。另外，在治療過(guò)程中連續(xù)隨訪攝片檢查，觀察期演變情況亦較鑒別之。肺水腫病程較短，變化較快，而炎性侵潤(rùn)一般1～2周才能完全消退。②創(chuàng)傷性濕肺:創(chuàng)造性濕肺野表現(xiàn)為單側(cè)肺野散在片絮狀或較大斑片狀陰影，并在短期內(nèi)吸收。要仔細(xì)追尋病史及復(fù)閱首次X線胸片方能鑒別之。③肺梗塞:臨床少年宮多有胸膜性胸痛，而且吸收較為緩慢，并往往留下殘余痕跡。④氣胸未完成復(fù)張時(shí)的肺紋理聚集:因肺萎陷所致的肺紋理聚集，具有肺紋理邊緣清晰、肺野內(nèi)無(wú)實(shí)變影的特點(diǎn)，一般不致誤診為復(fù)張性肺水腫。⑤廣泛胸膜肥厚:通過(guò)胸腔鏡涂碘酒是自發(fā)性氣胸的一種治療手段，碘酒刺激胸膜產(chǎn)生廣泛胸膜肥厚粘連時(shí)的影像，有時(shí)也易誤為肺水腫，要密切結(jié)合臨床。

氣胸的臨床治療與肺水腫:從本文發(fā)生的7例復(fù)張性肺水腫來(lái)看，氣胸?cái)?shù)天后快速大量排氣是發(fā)生復(fù)張性肺水腫的主要誘因，也是臨床上氣胸后復(fù)張性肺水腫遠(yuǎn)較液胸后復(fù)張性肺水腫多見(jiàn)重要原因。對(duì)氣胸已數(shù)天的患者，如臨床情況允許，采用多次適量抽氣可能對(duì)減少氣胸后復(fù)張性肺水腫有所幫助。復(fù)張性肺水腫是因氣胸、胸腔積液、胸腔內(nèi)巨大腫瘤造成病側(cè)肺萎陷，經(jīng)胸腔閉式引流或腫瘤切除術(shù)，解除對(duì)肺的壓迫，使萎陷肺得以復(fù)張，患側(cè)肺或雙肺在短時(shí)間內(nèi)(數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi))發(fā)生急性肺水腫，病死率為20%左右［2］。復(fù)張性肺水腫其發(fā)病機(jī)制目前還不十分清楚，但普遍認(rèn)為肺萎陷的程度、時(shí)間長(zhǎng)短、肺復(fù)張速度、胸腔引流(排氣、排液)速度過(guò)快、一次量太大、或應(yīng)用負(fù)壓吸引等為主要誘因，其年齡也可能是復(fù)張性肺水腫的誘因之一。肺毛細(xì)血管通透性強(qiáng)可能是導(dǎo)致復(fù)張性肺水腫的主要原因。復(fù)張性肺水腫液中蛋白質(zhì)含量高，與血漿中的蛋白比為0.73，而肺毛細(xì)血管嵌壓正常。多為單側(cè)發(fā)病，也可累及對(duì)側(cè)，本組雙側(cè)7例，占25%，臨床表現(xiàn)與心源性肺水腫十分相似，一般診斷并不困難。以下表現(xiàn)中的3項(xiàng)以上即可做出診斷。

復(fù)張性肺水腫的治療應(yīng)以預(yù)防為主，在臨床工作應(yīng)注意:①對(duì)于胸腔積液、積氣，尤其大量積液、積氣，肺長(zhǎng)時(shí)間受壓萎陷者，抽積液、積氣和胸腔閉式引流的速度要慢，并間斷夾閉引流管或用輸液夾調(diào)控引流量，首日排液量≤1000 ml，有人提出肺被壓縮7 d以上，首次排液量≤1000 ml，首次抽液在500 ml左右，首次排氣量≤3/4壓縮容積，第2天排液量≤2000 ml，排氣是可以隨意的。②嚴(yán)格掌握胸腔閉式引流負(fù)壓吸引的適應(yīng)證，若需負(fù)壓吸引，其壓力不超過(guò)20 cm H2O。③開(kāi)胸手術(shù)雙腔管麻醉時(shí)，要間歇性雙肺通氣，避免術(shù)側(cè)肺長(zhǎng)時(shí)間萎陷。麻醉蘇醒過(guò)程中，最好手控氣囊復(fù)張肺，速度要慢，潮氣量適中。④大量排氣、排液、引流氣體、液體時(shí)或術(shù)后，要密切觀察患者，凡短時(shí)間內(nèi)發(fā)生胸悶、氣短、心悸、持續(xù)或頻繁咳嗽，要高度警惕復(fù)張性肺水腫的發(fā)生，立即停止有關(guān)操作，并可向胸內(nèi)注入200 ml左右的氣體或液體。⑤控制輸液量和輸液速度，密切觀察尿量，必要時(shí)做中心靜脈壓監(jiān)測(cè)及床頭X線胸片。

［1］黃華瑞，郭孟桔.復(fù)張性單側(cè)肺水腫的急救處理與預(yù)防.內(nèi)科急危重癥雜志，1997，3:131-133.

［2］孫紅文，周華，施云飛，等.6例復(fù)張性肺水腫的診治.中華胸心血管外科雜志，2005，21(3):185.