馬德海 羅汝明 何劍

拔出T管后膽漏至膽汁性腹膜炎并非少見，我院于2000年6月至12月拔T管并發(fā)膽汁性腹膜炎5例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組男3例，女2例:年齡44～65歲，60歲以上老年人3例。合并低蛋白血癥3例，高血壓3例，膽源性胰腺炎1例。5例均為慢性結(jié)石性膽囊炎、膽總管結(jié)石，行膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)。術(shù)后17～22 d拔管，拔管前夾閉T管數(shù)天無不適，經(jīng)T管逆行膽道造影證實(shí)膽道內(nèi)無殘余結(jié)石，膽總管與十二指腸通暢。5例均在拔除T管量出現(xiàn)劇烈腹痛，有腹膜炎表現(xiàn)，經(jīng)B型超聲檢查腹腔內(nèi)積液，腹穿抽出膽汁性液體明確診斷。其中1例癥狀體征不重，在嚴(yán)密觀察下保守治療，36 d后痊愈出院;2例立即經(jīng)竇口置尿管引流，其中1例膽汁引流通暢，癥狀體征逐漸緩解消失，28 d后拔除尿管治愈。另1例膽汁引流極少，癥狀體征加重，B型超聲多次監(jiān)測腹腔內(nèi)積液增多，第2天急診部腹探查，引出膽汁1000 ml以上，重置T管引流，2個(gè)月后拔除T管治愈;2例急診部腹探查，分別重置T管和從瘺口置入尿管引流，1個(gè)月后拔管治愈，部腹探查共3例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)T管周圍竇道形成不全或無竇道形成。

2 討論

拔T管后膽漏引起肚里淚下性腹膜炎是嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率約1%～1.6%，一旦發(fā)生預(yù)后兇險(xiǎn)，若處理不當(dāng)病死率極高，應(yīng)引起重視，拔T管后是否引起膽漏，主要取決于T管周圍能否形成完整牢實(shí)的竇道。竇道的形成是組織增生和修復(fù)的過程，一般認(rèn)為膠原纖維術(shù)后6～8 d開始增生，10～12 d達(dá)高峰形成竇道，所以，臨床上傳統(tǒng)將拔T管的霎時(shí)間定為術(shù)后14 d左右［1］。由于這一時(shí)間是拔管的主要考慮，容易忽略影響竇道形成的其他因素，如老年體弱、糖尿病、肝硬化腹水、低蛋白血癥、惡病質(zhì)以及長期或大量使用皮質(zhì)激素、阿司匹林、糜蛋白酶等，這些因素都會(huì)影響組織的增生與修復(fù)，抑制竇道的形成。本組5例在術(shù)后17～22 d拔T管后發(fā)生膽汁性腹膜炎，其主要原因是其中3例為老年患者，體質(zhì)差，營養(yǎng)不良，3例手術(shù)前后合并低蛋白血癥。1例雖為中年人，但因合并急性胰腺炎，術(shù)前較長時(shí)間不能正常進(jìn)食，攝入少、營養(yǎng)缺乏，影響組織增生，本組有3例經(jīng)部腹探查證實(shí)T管周圍夫竇道形成或形成不完全。拔T管后出現(xiàn)右下用刀割樣劇痛，腰背痛，并迅速蔓延至全腹，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，體檢發(fā)現(xiàn)腹機(jī)張力增高，有壓痛、反跳痛，應(yīng)想到膽漏至膽汁性腹膜炎的可能;作B型超聲檢查，若發(fā)現(xiàn)腹腔骨積液，腹穿抽出膽汁樣液體，診斷即可成立。應(yīng)盡早從原竇道口置入粗尿管引流，必要時(shí)還可加負(fù)壓吸引，若能順引出膽汁，則可繼續(xù)觀察病性變化。若膽汁引流不暢，癥狀體征無改善或加重，應(yīng)及時(shí)部腹探查，重置T管引流，并用網(wǎng)膜包裹T管，沖洗及引流腹腔，術(shù)后積極抗感染和支持治療，同時(shí)治療并發(fā)病，根據(jù)情況-2個(gè)月后再拔除T管。

拔T管后膽漏引起膽汁性腹膜炎，不僅增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長住院時(shí)間，還可能危及患者的生命，所以預(yù)防其發(fā)生是關(guān)鍵。我們認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①拔T管的時(shí)間為能一律定為術(shù)后14 d左右，應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況綜合，對老年體弱者，合并肝硬化、糖尿病、低蛋白血癥、惡病質(zhì)，以及長期或大量使用皮質(zhì)激素、阿司匹林、糜蛋白酶的患者，應(yīng)延長拔管時(shí)間，以術(shù)后6～8周或更長為宜，同時(shí)要積極治療并發(fā)病。②拔管前應(yīng)先開放T管，然后再用空針抽吸排空膽管，并保持在適當(dāng)負(fù)壓下拔管，用力應(yīng)均勻，切忌暴力，對高?；颊呋虬喂軙r(shí)可疑膽漏者，應(yīng)拔管后立即置入粗導(dǎo)尿管引流觀察，若無異常再予拔除。③不應(yīng)使用聚氯乙烯塑料或硅膠T管，首次手術(shù)時(shí)T管的粗細(xì)應(yīng)選擇合適，T管兩臂不要太長，以＜1.5 cm為宜，中間剪成“V”形，縫合膽總管壁不要太緊，以減少拔管時(shí)的阻力，避免損傷竇道。④術(shù)畢應(yīng)常規(guī)將大網(wǎng)膜填于肝下間隙，參右側(cè)大網(wǎng)膜缺如或過短、過薄者，可采用大網(wǎng)膜延長術(shù)將T管覆蓋包裹，以利竇道形成［2］。

［1］黎東明，梁力建.拔T管后膽漏6例分析.中間實(shí)用外科雜志，4997，17:236-236.

［2］吳在德.外科學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社.