馮庚

院前急救時的檢傷分類
——概述

馮庚

檢傷分類;入院前急救;自然災害

災害和意外事件常在瞬間同時造成多名傷員，無論是在醫(yī)院的急診室或是急救現(xiàn)場，一定時間內(nèi)醫(yī)療急救資源 (包括人力資源和物資資源)不足的情況經(jīng)常發(fā)生，在傷員數(shù)量多于急救人員數(shù)量時應該怎樣做?我們經(jīng)常不得不面對首先搶救誰的艱難抉擇。在這種情況下，如果缺乏某些必要的準備，急救人員將陷入極大的困惑中。如急救人員因自己對某些患者的“見死不救”而背上沉重的心理包袱;因隨意的“避重救輕”，使最需要搶救的患者失去生命，因而受到終身的“良心譴責”;還可因未能掌握現(xiàn)場急救的關鍵技術(shù)而使原本有希望的傷員喪失了生命。因此研究檢傷分類，制定相應的大規(guī)模突發(fā)事件醫(yī)療救援工作預案，從道德、哲學、倫理、心理、法律、法規(guī)、制度、價值觀以及救援醫(yī)學專業(yè)技術(shù)等層面開展對成批患者的醫(yī)學救援的研究勢在必行。

1 檢傷分類的發(fā)展和現(xiàn)狀

檢傷分類，也稱傷員鑒別分類或治療優(yōu)先分類，是將受傷人員按其傷情的輕重緩急或立即治療的可能性進行分類的過程。檢傷分類常用于戰(zhàn)場、災難現(xiàn)場和醫(yī)院急診室，這是在有限的醫(yī)療設施和人員無法同時滿足所有患者的治療需要時不得不執(zhí)行的分配舉措，是不得已而為之但又必須為之的重要醫(yī)療行動。

檢傷分類早在第一、二次世界大戰(zhàn)期間就應用于傷兵的現(xiàn)場處置，是根據(jù)傷兵需要得到醫(yī)療救援的緊迫性和救活的可能性，在戰(zhàn)場上決定哪些人優(yōu)先治療的方法，后來逐步發(fā)展并應用于大型災難和醫(yī)院急診患者的病情評估。

1963年美國Yale－New Haven Hospital最早成立急診檢傷分類制度，由醫(yī)師評估患者并將患者分為危急 (emergent)、緊急 (urgent)和不急 (non－urgent)3類。此后，不同的國家和地區(qū)有不同的分檢方法，不少學者主張將其分為4類［1－2］，我國臺灣臺北市榮民總醫(yī)院依患者病情，如就診原因、主訴、病史、疾病嚴重度及急迫性等，將疾病的危急程度分為4級:1級，表示患者情況極其緊急，即將危及生命，需立即緊急處理;2級，表示緊急，患者相當痛苦或生命征象異常，但無即刻生命危險，需在10 min內(nèi)處理;3級，表示次緊急，應在30 min內(nèi)處理;4級，表示非緊急，可延后處理。

目前國際上的檢傷分類漸趨一致，大致分為:立即治療 (immediate treatment，T1)、延后治療 (delayed treatment，T2)、輕傷 (minimal treatment，T3)及期待治療 (expectant treatment，T4)4級，分別用不同的顏色來加以區(qū)別和顯示，T1為紅色、T2為黃色、T3為綠色，T4在不同的國家和地區(qū)則不盡相同，大多數(shù)采用黑色，英國則使用白色。

2 檢傷分類的目的和意義

對短時間內(nèi)導致大批傷員產(chǎn)生的大型事故及災難的現(xiàn)場急救中，降低死亡率及傷殘率最關鍵的不是技術(shù)，而是高效的組織。2008年我國汶川強烈地震發(fā)生后，盡管各級政府迅速反應，組織了各種救助行動，但由于傷員數(shù)量多，地形、環(huán)境情況復雜及交通閉塞等原因，特別是未能在第一時間對傷員進行及時、良好的分類，結(jié)果造成未能及時提供患者與之相對應的醫(yī)療救援和及時后送，災區(qū)現(xiàn)場及附近醫(yī)院早期處于工作混亂和極度超負荷狀態(tài)，直到震后第4天 (2008－05－16)才開始組織傷員后送，嚴重影響了傷員的救治質(zhì)量［3］。

大型災難事故的發(fā)生常產(chǎn)生群體患者，在事故發(fā)生后的相當一段時間內(nèi)，大批急救人員、物資及設備不可能立即到達現(xiàn)場，故現(xiàn)場急救時醫(yī)療資源不足在所難免。實施檢傷分類是嘗試將有限的急救資源做最大的利用，其道德基礎來源于有效性原則［4］。有效性原則認為，一個行為的正確與否應該由它的結(jié)果來判斷，當一個行為能夠產(chǎn)生最大的利益時，這個行為就是正確的或者是好的。有效性原則必須考慮到所有人的利益，但并不對所有人均產(chǎn)生相同或相似結(jié)果。為了產(chǎn)生最大的利益，一個行為對某些個體產(chǎn)生不良后果也被認為是公平的。為了爭取最大的整體利益，有時會否決一個受傷嚴重的傷員的治療權(quán)甚至生命，以換取更多的傷員得到治療資源，挽救更多的生命，也就是說為了搶救更多人的生命，允許個體傷員死亡。有人將檢傷分類原則稱之為功利主義 (utilitarian)原則，即“為最大多數(shù)人謀求最大的利益”或“犧牲小我，完成大我”的原則，這是檢傷分類的哲學及倫理基礎。

災難事故發(fā)生后，大規(guī)模物質(zhì)和人員傷害是不依人的意志而轉(zhuǎn)移的，損失和犧牲在所難免，關鍵是如何將損失和犧牲降至最小。London等［5］提出傷后1 h是挽救生命、減少致殘的“黃金時間”，對嚴重創(chuàng)傷患者傷后30 min內(nèi)給予急救，可多挽救18%～25%的生命。在這段珍貴的黃金時間內(nèi)，將有限的醫(yī)療資源用在最需要的患者身上，首先搶救最有搶救價值的患者，這就是檢傷分類的意義所在。

在眾多患者中，有的是已失去生命跡象的特重傷員，有的是奄奄一息的重傷員，有的則是輕病微傷。特重傷員已無生命體征，說明其傷情已經(jīng)造成不可挽回的結(jié)果，因此沒必要浪費有限的急救資源;輕傷員不管有沒有治療均會存活，并且能夠忍耐和等待一段時間，因此不立即治療也不會產(chǎn)生嚴重后果;而重傷員則是有治療就會存活，沒治療就會死亡，得到及時救助就能增加生存希望。檢傷分類的目的就是將最需要得到搶救的重傷員甄別出來，給予及時的救助，以達到利益的最大化，盡可能減少損失。此時的主要救治目標首先是拯救生命，其次是保全肢體及臟器功能，再次是避免各種并發(fā)癥的出現(xiàn)及減輕痛苦、降低治療費用等［5］。此外，在群體性傷害事件時還可避免非重傷傷員的過度轉(zhuǎn)運，節(jié)省寶貴的急救資源。

3 檢傷分類應用的基本內(nèi)容

檢傷分類的應用是根據(jù)意外事件的規(guī)模隨時調(diào)整的，其主要內(nèi)容包括如下情況:(1)收容分類，決定患者在哪個救治地點 (如紅區(qū)、黃區(qū)等)或機構(gòu)、職能組 (室)接受治療。 (2)救治分類，明確患者救治的優(yōu)先等級及采用何種救治措施。(3)后送分類，明確患者后送的目標救治機構(gòu)、運送的體位、工具及順序等［6］。

4 傷情分類標準和特征

檢傷分類是將患者的情況區(qū)別開來，并用不同的級別表示，不同的級別用不同的顏色為標志，體現(xiàn)在傷票標識系統(tǒng)(mettag)的應用上。傷票有不同的顏色及患者的各種信息，由現(xiàn)場急救人員填寫，并牢固放置在患者身體的明顯部位。以下是世界衛(wèi)生組織推薦的急救檢傷分類標準［7］:(1)生命垂危，需要立即治療，且有望救活的傷員 (紅色標志，提示優(yōu)先1級);(2)生命沒有立即的危險，需要緊急但不是立即處理的傷員 (黃色標志，提示優(yōu)先2級);(3)需要簡單處理的傷員 (綠色標志，提示優(yōu)先 3級);(4)心理受到創(chuàng)傷需要安慰和鎮(zhèn)靜的患者 (沒有特別的分類標志);(5)患者的傷情超過目前已有的救治能力，如嚴重的輻射傷害或嚴重燒傷，當時當?shù)責o法救治或復雜手術(shù)患者迫使醫(yī)生不得不在這個患者和其他患者間做出取舍 (黑色標志，提示暫時放棄治療)。

5 傷情判斷方法和評估依據(jù)

院前急救時判斷傷情的主要依據(jù)是通過對受傷類型、部位、致傷原因及傷勢的綜合檢查和分析，詢問患者傷史或他人相關情況，進行身體檢查及查看相關醫(yī)療文書等手段實施判斷。基本內(nèi)容有:(1)確認患者意識情況和精神狀態(tài)，通過觀察、呼喚及詢問患者來了解患者的意識情況和精神狀態(tài)，應用格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分實施評估。(2)7項重要生命征象的檢查，包括面色、呼吸、脈搏、血壓、心率、經(jīng)皮血氧飽和度、毛細血管充盈度 (用手壓患者嘴唇或甲床，觀察其充盈時間)、尿量等。(3)傷情檢查，充分暴露傷員身體，通過目視及適當?shù)挠|摸、局部按壓、關節(jié)移動等自上而下實施檢查，其順序是頭面部、頸部、胸腹部、四肢檢查，邊檢查邊詢問。通常將受傷部位劃分為9個部位 (CHANSPEMS)，即胸部C、頭部H、腹部A、頸部N、脊柱S、骨盆P、上下肢 E、頜面 M、體表皮膚S，其中以CHANS(頭部、頸部、胸部、腹部和脊柱)最為重要。

6 傷情程度的認定及其臨床意義

(1)極重傷，指傷員受傷極其嚴重，即將發(fā)生臨床死亡或已經(jīng)死亡，占災害人員傷亡總數(shù)的5% ～20%。嚴重創(chuàng)傷造成的第一死亡高峰在傷后1 h內(nèi)。死亡的標志為腦死亡和自主循環(huán)停止，臨床特征是生命體征的喪失，如無呼吸和心搏，心電圖持續(xù)呈直線或發(fā)生直觀的嚴重損傷如頸部離斷、胸腔及心臟破裂、頭顱嚴重變形及頸動脈、主動脈等大動脈嚴重破裂出血等。大多數(shù)情況下此類傷員的死亡已不可逆轉(zhuǎn)，現(xiàn)場實施心肺腦復蘇不可能成功，故基本無搶救價值。(2)重傷，指傷員身體的重要部位或臟器遭受嚴重損傷，傷員瀕臨死亡，如嚴重出血 (包括直觀的外出血和臟器損傷導致的內(nèi)出血等)、呼吸道異物堵塞、張力性氣胸、較重的腦挫裂傷、特殊部位的損傷 (如吸入熱氣導致的呼吸道燒傷、頜面部及頸部損傷)等，發(fā)生率約占傷亡總數(shù)的20%～25%。傷員如果能得到及時的醫(yī)學救援，其生還的希望較大，需優(yōu)先救治;反之，如果一定時間內(nèi)未得到及時救治就可能喪失生命，因而此類傷員的搶救價值最大。重傷員治愈時間一般＞2個月，部分傷員的預后較差，可遺留終身殘疾。(3)次重傷，也稱中度傷，指傷情介于重傷與輕傷之間的情況，發(fā)生率為25% ～35%。此類傷員身體的重要部位或臟器有損傷，如胸腔臟器損傷、腹腔臟器損傷、嚴重的長骨骨折、多發(fā)性肋骨骨折、較高位的脊柱損傷、盆腔及相應臟器損傷、嚴重的擠壓綜合征、較大面積燒傷等。此類傷員的傷勢盡管嚴重，但其情況相對穩(wěn)定或進展較慢，故傷員通常可堅持一定時間 (通常＞1 h)。雖然傷員短時間內(nèi)不會發(fā)生心搏驟停，但如果傷情發(fā)展及惡化則有潛在的生命危險。此類傷員如果在若干小時內(nèi)得到救治則可以存活，且預后良好，治愈時間為1～2個月，部分傷員可能遺留功能障礙。(4)輕傷，指傷員身體的重要部位和臟器均未受到損傷，一般多為皮膚及軟組織損傷或遠端肢體閉合性骨折，在整個災害事故中的發(fā)生率為35% ～50%［8］。傷員的生命體征平穩(wěn)，在一定的時間(數(shù)小時以上)內(nèi)即使沒有得到治療也不會有生命危險。輕傷員的預后很好，一般1～4周痊愈，基本不會遺留后遺癥。

7 對現(xiàn)場檢傷評估人員的基本要求

(1)現(xiàn)場檢傷評估人員一般由醫(yī)生擔任，要求頭腦冷靜、目光敏銳、視野開闊，并具有一定的臨床經(jīng)驗，最好受過急救醫(yī)學的專門培訓;(2)盡可能采用簡便易行、無需復雜設備的評估手段;(3)僅評估傷情輕重，不要求做出診斷;(4)評估人員要不斷地走動，不要在一個地方停留過長時間，以發(fā)現(xiàn)更多的傷員。如果現(xiàn)場有成批傷員時，評估者在每位傷員前的停留時間應＜1 min，因此要求評估人員在1 min內(nèi)就能得出傷員情況的結(jié)論。此外還要根據(jù)傷員情況變化實施二次評估，這也是要求評估人員不斷走動的原因。(5)評估人員的主要任務是甄別傷員情況，因此多數(shù)情況下在完成評估前一般不參與搶救，尤其不實施現(xiàn)場心肺腦復蘇術(shù)，但遇到如下情況應立即投入搶救:對嚴重出血者應立即采取止血措施;對急性呼吸道異物堵塞者應立即解除其病因;在有危險因素現(xiàn)場的患者應幫助其迅速脫離險境。

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3 姚元章.“5.12”地震傷員的救治與思考［J］.大坪藥苑，2008，7(2):26.

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5 London JA，Battistella FD.Is there a relationship between trauma center volume and mortality?［J］.J Trauma，2003，54(1):16－24.

6 張連陽，姚元章.簡明創(chuàng)傷救治學［M］.重慶:重慶出版社，2008:24.

7 Kennedy K，Aghababian RV，Gans L，et al.Triage:techniques and applications in decision making［J］.Ann Emerg Med，1996，28(2):136－144.

8 趙偉.災害救援現(xiàn)場的檢傷分類方法——評述院外定性與定量法［J］.中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2007，2(5):291.

R 129

A

1007－9572(2012)01－0231－02

100031北京市，北京急救中心

2011－09－18;

2011－12－13)

(本文編輯:鹿飛飛)