丁勇 劉殿鵬 孟憲志

近年來(lái)，股骨假體周圍骨折 (periprosthetie femoral fraeture，PFF)在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中發(fā)生呈增加趨勢(shì)，且處理困難，骨折不愈合，假體松動(dòng)，下沉的機(jī)率大。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，骨水泥型人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨骨折的發(fā)生率為0.1%～3.2%，非骨水泥型者股骨骨折發(fā)生率為4.1% ～27.8%［1］。2006年1月至2009年12月所有行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者238例，包括初次置換術(shù)195例，翻修術(shù)43例。術(shù)中發(fā)生假體周圍骨折例，按照Vancouver分型，A型骨折12例，B型骨折3例，C型骨折15例。本文對(duì)我科近年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)中假體骨折患者進(jìn)行回顧分析，總結(jié)其防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 術(shù)中發(fā)生假體周圍骨折30例，其中男8例，女22例，年齡53～74歲，平均62.5歲。按照 Vancouver分型，A型骨折12例，B型骨折3例，C型骨折15例。初次置換術(shù)195例，翻修術(shù)43例。原發(fā)疾病:股骨頭缺血壞死184例，強(qiáng)直性脊柱炎30例，陳舊性股骨頸骨折24例。

1.2 治療方法 本組A型骨折12例，給予捆綁帶環(huán)扎聯(lián)合異體骨植骨，B型骨折3例，B1型1例，B2型2例，均使用記憶合金環(huán)抱器聯(lián)合異體人工骨移植治療，所選用的環(huán)抱器截面內(nèi)徑應(yīng)略小于所固定的股骨外徑。C型骨折15例，給予微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)鋼板聯(lián)合異體骨植骨。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪12個(gè)月至25個(gè)月，復(fù)查X線示骨折復(fù)位良好，無(wú)感染，假體無(wú)移位，松動(dòng)，下沉等手術(shù)并發(fā)癥，Harris評(píng)分(90±3)分。

3 討論

3.1 分型方法 采用Vancouver假體周圍骨折分型，將骨折部位分為三型:A型，骨折發(fā)生假體近端，在轉(zhuǎn)子區(qū);B型，骨折發(fā)生在假體周圍或離假體柄尖端很近的遠(yuǎn)端;C型，骨折發(fā)生在離假體較遠(yuǎn)的遠(yuǎn)端。根據(jù)假體的穩(wěn)定性和骨的質(zhì)量，B型又分為Bl型，假體柄穩(wěn)定;B2型，假體柄松動(dòng);B3型，假體柄松動(dòng)、骨質(zhì)量下降或粉碎性骨折。Vancouver分型不僅參考了骨折的部位，還參考了原假體的穩(wěn)定性和患者股骨的質(zhì)量，對(duì)術(shù)中和術(shù)后治療方案的選擇及制定都有全面的指導(dǎo)作用，是目前應(yīng)用最廣且易于接受的分型方法［2］。

3.2 原因分析 骨質(zhì)疏松是術(shù)中假體骨折的潛在危險(xiǎn)因素。行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者多為中老年人或患有強(qiáng)脊炎等導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的原發(fā)病，有不同程度的骨質(zhì)疏松，患者骨量丟失，骨脆性增高以及強(qiáng)度減弱，術(shù)中易發(fā)生骨折;術(shù)前術(shù)中準(zhǔn)備不充分，導(dǎo)致術(shù)中假體與股骨匹配度差，且暴力打擊，匆忙手術(shù);術(shù)中股骨周圍軟組織松解不徹底;人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中骨水泥取出不徹底導(dǎo)致髓腔相對(duì)狹窄，致假體匹配度減小;翻修術(shù)中，假體周圍骨溶解導(dǎo)致股骨局部皮質(zhì)變薄，術(shù)中易發(fā)生骨折;有學(xué)者指出包括年齡、性別、骨質(zhì)疏松、固定方式、術(shù)前疾病、翻修、骨溶解、假體松動(dòng)、假體類型和手術(shù)技術(shù)等因素是假體周圍骨折的危險(xiǎn)因素［3］。

3.3 預(yù)防措施 對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，術(shù)前術(shù)后給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療，術(shù)中打入髓腔銼時(shí)動(dòng)作要輕柔，切忌暴力打入。手術(shù)患者術(shù)前拍雙髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片，包含股骨上段，經(jīng)測(cè)量后確定與之相匹配的假體。對(duì)于重度骨質(zhì)疏松或骨皮質(zhì)較薄的患者給予鋼絲環(huán)扎以預(yù)防骨折，股骨周圍軟組織應(yīng)松解完全，暴露清楚以隨時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)骨折出現(xiàn)。術(shù)中擴(kuò)髓是要盡量沿其軸線，避免偏斜。擴(kuò)髓時(shí)若遇阻力增大或打入幅度增大，應(yīng)C臂透視并預(yù)防性給予鋼絲捆扎術(shù)。翻修術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離清理骨水泥不可強(qiáng)力打出假體。

3.4 治療措施 依據(jù)Vancouver假體周圍骨折分型給予相應(yīng)處理，A型骨折屬穩(wěn)定型骨折，一般對(duì)假體穩(wěn)定性影響小。但筆者認(rèn)為，患者多為中老年人且體質(zhì)相對(duì)較差，長(zhǎng)期臥床保守治療易導(dǎo)致深靜脈血栓，褥瘡，感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，故根據(jù)患者具體情況盡量給予捆綁帶或鋼絲環(huán)扎聯(lián)合異體骨移植，爭(zhēng)取早日下床活動(dòng)減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。B型骨折中筆者均使用記憶合金環(huán)抱器聯(lián)合異體人工骨治療，所選用的環(huán)抱器截面內(nèi)徑應(yīng)略小于所固定的股骨外徑，其內(nèi)徑較股骨直徑小10% ～20%［4］記憶合金環(huán)抱器有如下優(yōu)點(diǎn):①中固定簡(jiǎn)便。②中對(duì)骨膜損傷較小，大大提高骨折的愈合機(jī)率。③定牢固，耐腐蝕、耐磨損。④良好的生物相容性和低生物退變性、無(wú)毒、無(wú)電解性，可在人體長(zhǎng)期存放，可以不二次手術(shù)取出［5］。⑤早期活動(dòng)功能鍛煉，大大減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率且有利于恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。C型骨折為假體遠(yuǎn)端骨折不影響假體穩(wěn)定，筆者選擇微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)鋼板聯(lián)合異體骨植骨，均獲得良好的療效。

［1］Mehran Moazena，Alison C.Jonesa，et al.Periprosthetic fracture fixation of the femur following total hip arthroplasty:A review of biomechanical testing.J Clinical Biomechanics January，2011，26(1):3-22.

［2］K Corten，F(xiàn) Vanrykel.An algorithm for the surgical treatment of periprosthetic fractures of the femur around a well-fixed femoral component.J Journal of Bone and Joint Surgery-British，2009，91(1):1424-1430.

［3］Barton Harris，John R.Owen BS，et al.Does Femoral Component Loosening Predispose to Femoral Fracture?J Clin Orthop Relat Res，2010，468(2):497-503.

［4］Donald S，Garbuz，MHSc，et al.Metal-on-Metal Hip Resurfacing versus Large-diameter Head Metal-on-Metal Total Hip Arthroplasty J Clin Orthop Relat Res，2010，468(2):318-325.

［5］Jia-can Su，Xin-wei Liu，Bao-qing Yu，Zhuo-dong Li，et al.Shape memory Ni-Ti alloy swan-like bone connector for treatment of humeral shaft nonunion J International Orthopaedics，2010，34(3):369.