文金 張道杰

幽門梗阻是晚期胃癌的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，隨著人類平均壽命延長和診療水平的提高，胃癌伴有幽門梗阻的患者也日益增多，其病情復(fù)雜，治療棘手。我院自2006年以來共收治晚期胃癌合并幽門梗阻患者25例，占同期胃癌總數(shù)的5.2%(25/480)。結(jié)合臨床和文獻(xiàn)治療，就其治療結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例，男17例，女8例;年齡61～89歲，平均67.5歲;梗阻3 d至1個(gè)月;均有中上腹不適病史;有明確消化道潰瘍病史12例(12/25)，其中2年以上者7例，2年以內(nèi)者5例;發(fā)病前均無胃癌明確診斷;均有不同程度的上腹脹、惡心、嘔吐、消瘦、乏力等癥狀，肛門停止排便15例，發(fā)展至肛門停止排氣6例;上腹部腫塊6例，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大3例，其中低蛋白血癥16例，出現(xiàn)酸中毒、水/電解質(zhì)平衡紊亂者17例;入院前行胃鏡、CT檢查，胃鏡均無法進(jìn)入十二指腸腔，其中腫瘤位于胃竇9例，胃體胃竇6例;術(shù)前合并心肺疾病(高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病)11例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。

1.2 治療經(jīng)過 全部患者經(jīng)胃腸減壓，生理鹽水+慶大霉素洗胃，補(bǔ)充水/電解質(zhì)，糾正酸堿平衡紊亂等內(nèi)科治療3～7 d。術(shù)前對老年人胃癌患者應(yīng)特別注意心、肺等重要臟器的功能，糾正貧血及低蛋白血癥，以增強(qiáng)患者手術(shù)耐受力［1］。手術(shù)方式:單純胃腸吻合術(shù)13例，胃造瘺術(shù)1例，姑息性局部腫瘤切除術(shù)9例，胃癌根治術(shù)(聯(lián)合臟器切除)3例。全部患者術(shù)中行腹腔溫?zé)峁嘧⒒?，方?取42℃ ～45℃蒸餾水2500 ml加氟尿嘧啶(5-FU)1.5 g分3～4次灌洗腹腔，每次持續(xù)5 min。術(shù)后腹腔化療12例，靜脈化療11例。術(shù)后應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理好一些相關(guān)并發(fā)癥。對術(shù)后高血壓患者用硝酸甘油以微泵泵入能夠理想地控制血壓［2］。術(shù)后硬膜外置管止痛有利于患者咳嗽、排痰，改善呼吸功能。術(shù)后加強(qiáng)支持治療，合理使用腸外腸內(nèi)營養(yǎng)。

2 結(jié)果

全組患者無手術(shù)死亡，住院時(shí)間15～34 d。隨訪25例，術(shù)后1個(gè)月死亡者2例，胃造瘺術(shù)1例，胃腸吻合術(shù)1例，均死于中毒性休克并發(fā)多系統(tǒng)功能衰竭。其余胃腸吻合術(shù)患者術(shù)后生存時(shí)間2.6～8.1個(gè)月，平均8.91個(gè)月。姑息性切除患者平均生存1.3年，胃癌根治患者平均生存2.2年。

3 討論

晚期胃癌占臨床胃癌的21% ～44%［3］。胃竇部癌腫由于腫瘤增大直接導(dǎo)致梗阻，或由于胃壁浸潤攣縮、癌潰瘍出血水腫等而導(dǎo)致幽門梗阻相當(dāng)常見。由于患者進(jìn)食困難，導(dǎo)致營養(yǎng)狀況極差，常有不同程度的脫水、酸中毒及水、電解質(zhì)紊亂，本組中占68%(17/25)。幽門梗阻還可能促使胃癌擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，梗阻時(shí)間越長，發(fā)生擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的可能性越大，胃癌合并幽門梗阻超過1個(gè)月以上，絕大部分已發(fā)展為晚期，很有可能有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［4］。外科手術(shù)是治療胃癌合并幽門梗阻最有效的療法，因此患者入院后應(yīng)采取積極措施，給予胃腸減壓、輸液、糾正貧血、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，同時(shí)盡快行X線造影、胃鏡及病理檢查確診，積極作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，以盡快手術(shù)。

凡是胃癌合并幽門梗阻者，應(yīng)盡早手術(shù)治療，合理的手術(shù)術(shù)式至關(guān)重要。合并幽門梗阻的晚期胃癌患者大多失去手術(shù)根治機(jī)會，但對于生長于近幽門的胃竇癌，由于胃竇腔狹小，較小的腫塊即可引起梗阻，所以仍有根治可能，應(yīng)盡最大努力采取根治手術(shù)。本組3例行根治性切除，平均生存時(shí)間2.2年，獲得較長的生存期。大多數(shù)學(xué)者主張［5］，對于心肺功能良好，全身情況允許，術(shù)中探查局部腫塊可以切除的患者，可行姑息性腫瘤切除術(shù)。對于胃角、胃竇較大腫塊，及胃其他部位腫塊引起的梗阻，在不能根治情況下盡可能做姑息切除，以改善患者的生活質(zhì)量，為術(shù)后治療提供良好的條件，并且認(rèn)為姑息性腫瘤切除手術(shù)要優(yōu)于單純胃腸吻合術(shù)和胃造瘺術(shù)。本組患者通過術(shù)前綜合情況以及術(shù)中探查分析行姑息性腫瘤切除術(shù)9例，術(shù)后生存時(shí)間比單純胃腸吻合術(shù)明顯延長，術(shù)后生活質(zhì)量也有所提高。由于胃癌的分化程度及其生物學(xué)特性的不同，一些病例在姑息性切除后配合化療、放療也可獲長期生存。術(shù)中對腫瘤局部情況應(yīng)有清醒認(rèn)識，腫塊不能切除的，為了解除梗阻，緩解癥狀，可行胃空腸吻合術(shù)，吻合口應(yīng)遠(yuǎn)離腫瘤，且應(yīng)在胃的較低處，此術(shù)式至少能減輕患者痛苦，改善全身狀況和提高生存質(zhì)量［6］。本組有14例因與肛門、胰、門靜脈、腸系膜根部緊密粘連而放棄姑息切除，行胃空腸吻合術(shù)和胃造瘺術(shù)。

手術(shù)后可輔以放、化療、免疫治療，延長患者的生存期，以防病程迅速進(jìn)展患者全身衰竭而死亡。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為晚期胃癌患者手術(shù)輔助化療有效，能延長生存期［7］。輔助化療包括腹腔化療、全身靜脈化療。全身靜脈化療不良反應(yīng)多，合并幽門梗阻的晚期胃癌患者多為惡液質(zhì)，較難難受。腹腔溫?zé)峁嘧⒒熓菧責(zé)嵝?yīng)、低滲效應(yīng)及化療藥物相結(jié)合并用的一種綜合方法，能夠提高腫瘤區(qū)域治療藥物的濃度，增加敏感性，并有效的降低全身不良反應(yīng)，有靜脈化療不可比擬的優(yōu)點(diǎn)［8］。本組全部手術(shù)患者術(shù)中灌注化療，未影響手術(shù)經(jīng)過。術(shù)后腹腔化療12例，效果顯著，未見明顯不適。

胃癌合并幽門梗阻絕大部分為癌癥晚期，宜早期手術(shù)、合理治療。通過術(shù)前綜合情況以及術(shù)中探查分析選擇合適的手術(shù)術(shù)式，并結(jié)合化療，以減輕患者痛苦，改善其全身狀況及提高生存質(zhì)量。

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