張廷梅，熊 敏，袁國琴，潘慧蘭，李春蘭

結核性胸膜炎是呼吸系統(tǒng)常見疾病，常規(guī)治療方法為口服抗結核藥物及胸腔抽液。由于結核菌的特殊生物學性質，病變常使胸腔內纖維蛋白沉積，造成大量纖維分隔包裹形成，使胸腔穿刺抽液失敗，胸膜增厚嚴重者甚至出現肋間隙狹窄，患側胸廓塌陷，給患者身心帶來極大痛苦。2010年1月—2011年11月，本研究對81例結核性包裹性胸腔積液患者在抗結核治療基礎上采用內科胸腔鏡微創(chuàng)冷凍治療，探討該方法對胸腔纖維粘連清除的可行性及治療效果，為臨床選擇有效治療方法提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 81例均為本院呼吸科及結核科住院患者。男58例，女23例，年齡6～67歲，平均31歲，病史3～14周。患者均有不同程度的發(fā)熱，其中咳嗽66例 (81.48%)，胸疼31例 (38.27%)，發(fā)熱20例 (24.69%)，伴有消瘦、盜汗、乏力等癥狀72例 (88.89%)。影像學檢查:單側胸腔積液63例 (右側36例，左側27例)，雙側胸腔積液18例;發(fā)現胸膜增厚及包裹形成48例，已有患側肋間隙狹窄6例;合并肺內結核病變39例。胸部B超顯示81例患者有不等量胸腔積液，其中發(fā)現有網織樣分隔影或胸膜增厚34例。結核菌素純蛋白衍生物 (PPD)皮膚試驗22例陰性，59例陽性。根據中華醫(yī)學會結核病學分會制定的診斷標準［1］診斷為結核性胸腔積液。患者入院后檢查肝腎功能、凝血功能正常。其中46例已做胸腔抽液2～4次并口服抗結核藥物及糖皮質激素治療4～14周，但胸腔積液仍吸收不佳或出現包裹，改用胸腔鏡治療，另外35例首選內科胸腔鏡檢查治療。

1.2 治療方法 患者均給予口服抗結核藥物、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺聯合治療。胸腔鏡檢查前均與患者及家屬充分交流，取得對內科胸腔鏡檢查治療的理解并簽署知情同意書。治療器械:Olympus LTF－240型可彎曲電子內科胸腔鏡，EVIS－240光源和電視系統(tǒng)、胸部軟性穿刺套管 (tro-car)、活檢鉗、K300冷凍治療儀和軟式可彎曲冷凍探頭 (冷源為液態(tài)二氧化碳)、胸腔閉式引流管、閉式引流瓶等。術前24 h內胸部B超定位，術前半小時肌肉注射地西泮10 mg。患者取健側臥位，選用B超定位積液量最大腔處作為胸腔鏡插入部位，常規(guī)消毒鋪敷，局部麻醉后切開皮膚約1 cm，鈍性分離皮下組織，插入胸腔鏡軟性套管，在胸腔鏡直視下檢查胸腔病變，發(fā)現胸腔內纖維粘連或胸膜分隔包裹即用活檢鉗分離粘連帶，鉗出或負壓吸出纖維膜及壞死組織，在胸腔鏡直視下盡量對胸腔內積液及干酪壞死物進行充分清理，選擇充血水腫及肉芽結節(jié)形成的病變胸膜做深部活檢，清除的干酪壞死物直接進行結核菌培養(yǎng)。將軟性冷凍探針用75%酒精消毒后經胸腔鏡活檢孔道插入，探針的金屬末端垂直或呈切線位與纖維包裹病灶接觸，以便冷凍探頭與病灶能有充分接觸，可產生最大的冷凍效果。啟動探頭15～30 s后使冷凍探針頂端與纖維組織粘連成團狀樣，在冷凍溶解前將胸腔鏡與冷凍探針同時拔出，此時肉眼可見冷凍探頭與纖維組織廣泛粘連并將其成片撕脫，包裹腔內積液或膠胨物隨之溢出，可多次重復用冷凍探針粘連并清除纖維病灶及包裹腔內壞死物，吸出殘留積液，直到將胸腔內大部分纖維包裹組織摘除，之后胸腔內用異煙肼或碘伏加0.9%氯化鈉溶液灌洗，術后拔出穿刺套管，放置胸腔引流管并接閉式引流瓶。

1.3 療效判定 根據治療前后的臨床癥狀、體征緩解情況，胸部影像學及B超對比為療效判斷依據，采用回顧性分析方法對其療效總結分析。顯效:治療后發(fā)熱咳嗽、呼吸困難、胸痛基本消失，胸部影像學或B超檢查顯示胸腔積液吸收，未見明顯胸膜增厚;有效:治療后臨床癥狀明顯改善，胸部影像學或B超顯示胸腔積液吸收至少1/2。無效:達不到上述標準。

2 結果

2.1 胸腔積液檢查結果 術中抽液400～1 800 ml，黃色胸腔積液76例，血性胸腔積液3例，膿性胸腔積液2例。胸腔積液實驗室檢查為滲出液，細胞學檢查未見腫瘤細胞，胸腔積液涂片細菌學檢查均陰性。胸腔鏡直視下81例患者可見不同程度纖維組織粘連包裹，多個纖維包裹腔形成 (見圖1)，清除粘連后可見胸膜充血水腫糜爛，部分可見散在結節(jié)樣病灶;胸腔內有增厚纖維板覆蓋21例 (見圖2)，肋膈角被大量干酪壞死物及膠胨物填塞27例，胸腔內棉胎樣壞死4例。病理檢查結果:壞死組織18例，胸膜結核61例，炎性肉芽2例，結核確診率75.3%。胸腔清除物結核菌培養(yǎng)結果:陽性44例，陽性率54.32%。

2.2 胸腔鏡治療效果 胸腔鏡直視下對81例患者胸腔內存在的纖維粘連病變均進行局部治療，采用冷凍探針與纖維組織粘連后的凍切法將粘連帶及纖維板成片撕脫清除 (見圖3)，肋膈角干酪壞死物亦使用冷凍方法將其凍成團塊樣清除 (見圖4)。經胸腔鏡治療后患者臨床癥狀均有明顯改善，80例胸部影像學及B超檢查均顯示有胸腔積液吸收及胸膜增厚減輕(見圖5、6);僅1例患者因術后胸膜增厚包裹無明顯改善轉胸外科治療。顯效15例 (18.52%)，有效65例 (80.25%)，無效1例 (1.23%)，總有效率98.77%。

2.3 不良反應 本組患者均能耐受檢查治療，冷凍清除纖維包裹治療時未見出血或疼痛，僅在胸膜上進行深部活檢時有少量出血，不需要特殊處理。無呼吸困難等不良反應，術中術后未發(fā)現低氧血癥及局部疼痛;2例術中感覺胸悶不適，經短時吸氧后緩解;3例術后出現皮下氣腫。

3 討論

結核病在全球廣泛流行，嚴重危害人們的身體健康，已成為重大公共衛(wèi)生問題和社會問題。在結核病疫情高的國家結核性胸膜炎較多見，在我國約占胸腔積液的半數［2］，結核性胸膜炎是胸膜受結核菌感染后引起的胸膜炎癥，如未能及時診斷及排出胸腔積液，胸腔積液中大量纖維蛋白及炎性滲出物會使積液黏稠度增加并沉積于胸膜表面使胸膜增厚包裹形成。雖然糖皮質激素具有非特異抗炎的作用，能夠減少滲出，是臨床廣泛用于治療結核性胸膜炎的手段［3］，但如果胸腔內纖維包裹已形成，使用糖皮質激素已不能減少胸腔積液引流難度，嚴重胸膜增厚者會出現患側肋間隙狹窄胸廓塌陷，使患者生活質量下降，致殘率增加。有研究提出，單純性結核性胸膜炎應盡早發(fā)現，盡早治療，一旦出現包裹即應手術治療［4］。但外科開胸手術畢竟會給患者造成較重的經濟負擔及心理壓力，因此尋找能夠提高療效、縮短病程、減少后遺癥的治療方法一直是臨床工作者關注的熱點。通過內科胸腔鏡開展的多種治療結核性包裹性胸腔積液的方法，不但能盡早發(fā)現胸腔內結核病變，還可在電視系統(tǒng)良好的視野下利用活檢鉗解除胸膜粘連、胸膜肥厚、纖維包裹、纖維網格病變［5］;由于胸腔內結核性包裹粘連廣泛及大量干酪壞死物不易被清除，通過胸腔鏡采用高頻電刀分離粘連帶，鉗出或吸出纖維膜及壞死組織或用碘伏胸腔內沖洗等方法也已證實取得較好治療效果［6－7］。

本組資料提示，通過胸腔鏡直視下清除纖維包裹后在病變胸膜深部活檢及將胸腔內清除的干酪壞死物直接做結核菌培養(yǎng)可獲得較高陽性率，能明顯提高結核性胸膜炎確診率。資料顯示結核性包裹性胸腔積液可發(fā)生在包括兒童在內的任何年齡，而且部分患者病史較短，考慮是患病早期癥狀不典型或與個體差異有關。本組患者術前X線胸片或B超探查對胸膜增厚包裹的發(fā)現率分別為59.25%(48例)及41.97%(34例)，約半數患者胸腔內纖維包裹病變不能通過影像學檢查發(fā)現，可以解釋臨床上部分患者雖然B超探查提示有大量胸腔積液，但胸腔穿刺仍不能順利抽出積液就是由于胸腔內已有纖維粘連包裹所致。

冷凍治療技術是利用超低溫破壞異常組織的一種方法，通過低溫冷凍使局部組織的細胞內、外結晶脫水，導致細胞死亡。近年來被廣泛應用于肺及支氣管疾病，對支氣管腔內良、惡性疾病的治療效果已得到證實。經纖維支氣管鏡冷凍治療已為支氣管阻塞的處理提供了一種新的選擇［8－9］。本研究是根據低溫冷凍治療原理，利用其與組織粘連的物理作用，使用凍切法通過內科胸腔鏡介入治療結核性包裹性胸膜炎，發(fā)現采用凍切法單次清除纖維包裹及壞死物的量大，可大面積清除纖維包裹腔并縮短手術時間。與既往高頻電凝、活檢鉗清除或胸腔內藥物灌洗治療相比，不易發(fā)生胸壁損傷和燃燒的危險，患者對手術的耐受性好且不良反應少，結合胸腔內藥物灌洗可獲得良好效果，縮短了住院時間，減少了外科手術率。

通過胸腔鏡微創(chuàng)冷凍方法能對胸腔內包裹粘連進行較徹底清除，軟式可彎曲冷凍探頭是低溫療法在內鏡下治療胸腔內病變的一種新探索，是開展胸腔內介入治療的又一種安全途徑，值得臨床推廣。

1 中華醫(yī)學會.臨床診療指南－結核病分冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:10－13.

2 郭榕，林存智，王彥斌，等.口服及胸腔注射糖皮質激素對結核性胸膜炎患者血清和胸腔積液中γ干擾素、腫瘤壞死因子－α表達水平的影響［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13(5):1412.

3 郭榕，林存智，王彥斌，等.口服及胸腔注射糖皮質激素對結核性胸膜炎患者血清和胸腔積液中γ干擾素、腫瘤壞死因子－α表達水平的影響 ［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13(13):1412－1415.

4 陳麗，陳勇，張海燕，等.110例包裹性結核性胸膜炎手術后分析［J］.吉林醫(yī)學，2009，30(13):1357－1358.

5 歷銀平，鐘敏華，彭清臻，等.內科胸腔鏡治療結核性包裹性胸腔積液的療效觀察［J］.臨床內科雜志，2008，25(9):640－641.

6 張廷梅，劉隆平，袁國琴，等.內科胸腔鏡在57例胸腔積液診斷中的應用 ［J］.貴州醫(yī)藥，2010，34(11)1028－1029.

7 楊戩.微創(chuàng)法胸腔閉式引流術與常規(guī)方法治療胸腔積液的臨床分析［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(6):1000.

8 張志敏，聶舟山，孟激光，等.纖維支氣管鏡介導冷凍治療氣管腔內惡性腫瘤的護理［J］.護理研究，2008，22(10):2777－2778.

9 穆德廣，金發(fā)光，楚東嶺，等.低溫冷凍治療支氣管內膜結核所致氣道狹窄作用探討 ［J］.現代生物醫(yī)學進展，2009，9(6):1138－1139.