吳麗元，趙麗萍

超低出生體質(zhì)量兒 (extremely low birth weight neonate，ELBWN)是指出生體質(zhì)量小于1 000 g的新生兒［1］。由于該類新生兒身體各器官發(fā)育不成熟，死亡率極高。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和人民生活水平的提高，提高超低出生體質(zhì)量兒的存活率和生存質(zhì)量，逐漸成為研究的熱點問題之一，也成為評估醫(yī)院的醫(yī)護(hù)技術(shù)服務(wù)水平和質(zhì)量的重要方面。我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)2011年1月收治1例胎齡25+1周、出生體質(zhì)量550 g的超低出生體質(zhì)量兒，在其合并感染敗血癥、全身皮膚廣泛糜爛等嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下，經(jīng)過精心治療及護(hù)理，痊愈出院?，F(xiàn)將該例病例及護(hù)理體會報道如下。

1 病例簡介

女性患兒，胎齡25+1周，順產(chǎn);出生時，阿氏評分1 min 3分，5 min 5分;體溫36.5℃，脈搏170次/min，呼吸弱，時常出現(xiàn)呼吸暫?，F(xiàn)象;體質(zhì)量550 g;反應(yīng)差，營養(yǎng)發(fā)育極差，皮膚透明薄嫩，經(jīng)新生兒科醫(yī)生在產(chǎn)房行窒息復(fù)蘇等急救處理，面色稍轉(zhuǎn)紅潤后即用帶暖箱的轉(zhuǎn)運車轉(zhuǎn)運至NICU。入院診斷:早產(chǎn)兒腦病、新生兒感染、超低出生體質(zhì)量兒。該患兒皮膚抵抗力差，稍遇外力 (如穿刺前皮膚消毒、系壓脈帶、貼膠布等)即局部皮膚出現(xiàn)大片脫落，皮下滲液、滲血，次日局部創(chuàng)面發(fā)黑。血象提示嚴(yán)重感染征象:血白細(xì)胞計數(shù)為34×109/L，中性粒細(xì)胞為74%;血培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌生長。

入院后立即置于紅外線輻射臺保溫，根據(jù)醫(yī)囑給予經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)(PICC)、抗感染藥物、應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)、呼吸機輔助呼吸、改善微循環(huán)、靜脈營養(yǎng)支持、生肌膏外敷全身皮膚糜爛處等對癥及支持處理。住院66 d后基本無呼吸暫停現(xiàn)象，體質(zhì)量增長至1 550 g;移至保溫箱，繼續(xù)給予營養(yǎng)、抗感染及補液治療25 d，各項生理指征正常，體質(zhì)量增長至2 010 g，康復(fù)出院。

2 護(hù)理體會

2.1 保溫 維持適當(dāng)?shù)捏w溫對超低出生體質(zhì)量兒極為重要?；純涸诋a(chǎn)房搶救復(fù)蘇后，立即用帶暖箱的轉(zhuǎn)運車轉(zhuǎn)運至NICU，避免轉(zhuǎn)運途中受涼致低體溫及硬腫癥發(fā)生。入院后即置于遠(yuǎn)紅外輻射保溫臺保溫，待其生命體征穩(wěn)定再放入暖箱保溫。每2 h測體溫一次，護(hù)理操作均集中進(jìn)行，以確保體溫的恒定，該患兒未出現(xiàn)體溫波動及硬腫癥。

2.2 呼吸管理 超低出生體質(zhì)量兒由于呼吸中樞功能不成熟、肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生及分泌不足等原因，常出現(xiàn)呼吸暫?；虬l(fā)紺等，故入院后立即給予氣管插管、經(jīng)氣管注入表面活性物質(zhì)。低氧血癥可造成腦部損傷等并發(fā)癥，但吸入高濃度氧氣，可導(dǎo)致早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病;嚴(yán)格掌握吸氧指征，注意調(diào)節(jié)氧濃度?；純喝朐簳r根據(jù)病情給予鼻導(dǎo)管低流量吸氧，但血氧飽和度常下降至85%以下，且呼吸暫停頻繁發(fā)生，經(jīng)常規(guī)清理呼吸道、拍背、彈足底刺激呼吸、氨茶堿興奮呼吸、改頭罩吸氧提高氧濃度等處理無效，入院48 h后改呼吸機輔助通氣治療，監(jiān)測血氣，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。呼吸機模式為壓力控制模式，氧濃度 (FiO2)25%～30%，呼吸頻率 (RR)30～35次/min，吸氣峰壓(PIP)13～17cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼氣末正壓(PEEP)2～3 cm H2O，初始參數(shù)設(shè)置可以稍高，病情穩(wěn)定后以盡可能低的參數(shù)設(shè)置維持經(jīng)皮血氧飽和度 (SO2)在85%以上即可。上機11 d后，發(fā)紺改善，撤離呼吸機，改鼻導(dǎo)管低流量吸氧;25 d后，面色紅潤，呼吸暫停明顯減少，逐漸停止吸氧。

2.3 病情觀察 嚴(yán)密觀察患兒呼吸、心率、血壓、尿量、反應(yīng)、進(jìn)食及大便顏色以及全身皮膚有無花紋、黃染、臀紅及皮膚感染等現(xiàn)象?；純喝朐簳r反應(yīng)差，時有呼吸暫?，F(xiàn)象且黃疸嚴(yán)重，按醫(yī)囑及時給予托背、彈足底、清理呼吸道、氨茶堿興奮呼吸，多巴胺、多巴酚丁胺改善微循環(huán)，單面光療等處理。行呼吸機治療期間嚴(yán)密觀察血氧飽和度、心率、自主呼吸、胸廓起伏是否對稱及皮膚發(fā)紺情況，并定期監(jiān)測血氣分析。注意觀察是否有氣胸等并發(fā)癥。氣胸臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)呼吸困難、氣促、發(fā)紺，受累側(cè)胸廓隆起，呼吸運動減弱，呼吸音減低，行X光片檢查可確診。該患兒上機過程中未發(fā)生氣胸。

2.4 PICC置管護(hù)理 PICC因其具有安全、可靠、耐高滲的特點，既可減少對患兒的過度刺激，又可保證靜脈營養(yǎng)的供給，且并發(fā)癥少［2］?；純鹤畛?個月每日需使用靜脈營養(yǎng)液12～24 h均勻輸入，但其胎齡小、體質(zhì)量低、血管細(xì)小且全身皮膚廣泛破損，穿刺極其困難，經(jīng)右側(cè)頸外靜脈穿刺為其行PICC置管術(shù)并操作成功，為該患兒的救治成功創(chuàng)造了有利條件。置管期間嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，并加強維護(hù)，以防發(fā)生堵管、感染等并發(fā)癥。PICC導(dǎo)管在患兒體內(nèi)留置66 d，未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥。

2.5 喂養(yǎng) 早期喂養(yǎng)，保證熱量供給的同時，也給予腸道有效的刺激，還可減少低血糖的發(fā)生?；純喝朐簳r無吞咽、覓食反射，第2天開始采用鼻飼試喂5%葡萄糖1 ml，每3 h 1次;第3天鼻飼試喂1∶1低體質(zhì)量配方奶1 ml，每3 h 1次;第4天開始，為防胃食道返流，采取經(jīng)胃管內(nèi)持續(xù)輸液泵泵入低體質(zhì)量配方奶，泵速為2 ml/h，每3 h 1次更換奶液一次;同時監(jiān)測血糖、體質(zhì)量，根據(jù)喂養(yǎng)耐受情況逐漸增加喂養(yǎng)量。有自行吸吮、吞咽能力時改為先喂養(yǎng)后鼻飼，患兒出院時已能自行吸奶40～50 ml/餐。

2.6 預(yù)防感染 超低出生體質(zhì)量兒的抵抗力差，嚴(yán)格消毒隔離是提高早產(chǎn)兒救治成功率的關(guān)鍵。將患兒安排在有層流設(shè)施的NICU，工作人員著專用工作服、鞋、帽;接觸患兒前后嚴(yán)格洗手，每日用消毒液抹洗早產(chǎn)兒暖箱，每日開窗通風(fēng)2次;患兒毛巾、布類等用前進(jìn)行臭氧熏蒸消毒。每日用2%碳酸氫鈉溶液為患兒進(jìn)行口腔護(hù)理4次，防口腔感染。涂魚肝油潤滑口唇，防口唇干裂。及時更換一次性尿褲，并用溫水擦洗臀部，之后再用賽膚潤涂臀部以保護(hù)皮膚，患兒住院期間未發(fā)生臀紅現(xiàn)象。為防反復(fù)測肛溫導(dǎo)致肛周皮膚裂開，改監(jiān)測皮溫每2 h 1次。

2.7 糜爛皮膚護(hù)理 患兒入院時即合并有嚴(yán)重的感染，皮膚廣泛糜爛，稍碰即破，在護(hù)理時特別注意動作輕穩(wěn)。避免在胸部及四肢粘貼電極片，在四肢末端戴表帶式血氧飽和度探頭，以盡量減少對皮膚的刺激。在破損處覆蓋生肌膏紗布，生肌膏由白芨、乳香、血竭、爐甘石、磺胺嘧啶銀組成，其主要作用有化淤止痛、止血、去腐、生肌、收斂、抑制細(xì)菌生長的作用，從而促進(jìn)傷口愈合［3］。該患兒皮損經(jīng)以上精心治療護(hù)理后約4周痊愈。

3 討論

早產(chǎn)兒全身臟器發(fā)育不成熟，其呼吸中樞、呼吸器官未發(fā)育成熟，易出現(xiàn)呼吸暫停;免疫功能存在缺陷，對各種感染的抵抗力差，即使輕微的感染也可以引起敗血癥等嚴(yán)重后果;其吸吮及吞咽功能差，賁門括約肌松弛，易嗆咳、溢奶;皮膚極為嬌嫩，易破損感染等。近年來，隨著醫(yī)療護(hù)理水平的提高，早產(chǎn)兒的死亡率已穩(wěn)步下降，但體質(zhì)量低于1 500 g、尤其是低于1 000 g的超低出生體質(zhì)量兒的死亡率仍較高。但經(jīng)過搶救和護(hù)理這例550 g超低出生體質(zhì)量兒，我們認(rèn)識到，密切觀察病情、加強保溫、精心喂養(yǎng)，并采取PICC置管等各種措施保證治療措施的順利進(jìn)行和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，可以有效提高早產(chǎn)兒的救治成功率。

1 金漢珍，黃德珉，官希吉.實用新生兒學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:3－4.

2 樓曉芳，高劍虹，朱海虹，等.新生兒PICC導(dǎo)管異位原因分析及預(yù)防 ［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39(8):621.

3 吳麗元.生肌膏治療新生兒尿布皮炎療效觀察 ［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(13):47.