汪思斌

(海軍北京阜成路離職干部休養(yǎng)所 北京 100142)

糖尿病的嚴(yán)重危害在于其并發(fā)癥的發(fā)生,其中心血管疾病已成為糖尿病患者的主要死亡原因,約70%～80%的糖尿病患者最終死于心腦血管并發(fā)癥。而在心腦血管疾病的眾多危險(xiǎn)因素中,脂代謝紊亂起著核心作用,故糾正血脂異常是糖尿病治療的一個(gè)重要內(nèi)容。著名的英國(guó)糖尿病前瞻性研究(UKPDS)也表明口服降糖藥或胰島素降血糖治療僅可明顯減少微血管并發(fā)癥,但未能顯著減少大血管并發(fā)癥的終點(diǎn)事件。

1 糖尿病血脂異常的機(jī)制[1～2]

糖尿病患者主要的脂代謝異常表現(xiàn)為血中甘油三酯含量升高、高密度脂蛋白水平降低和小而密的低密度脂蛋白的增多。

胰島素不足或抵抗時(shí),由于機(jī)體利用葡萄糖的能力降低,導(dǎo)致能量供應(yīng)相對(duì)缺乏,因而引起脂肪動(dòng)員,使血中游離脂肪酸含量增多,進(jìn)入肝臟的游離脂肪酸也增多,使肝臟合成釋放極低密度脂蛋白及膽固醇酯,同時(shí)膽固醇酯濃度高時(shí)又可調(diào)節(jié)VLDL合成增加,富含甘油三酯的脂蛋白產(chǎn)生增多;另外,血中葡萄糖含量過高時(shí),可抑制脂蛋白脂肪酶活性,所以當(dāng)胰島素缺乏或抵抗時(shí),脂蛋白脂肪酶活性降低,導(dǎo)致VLDL和TG的清除障礙。這2種作用致使VLDL和TG含量增高。VLDL與其受體親和力低,半衰期長(zhǎng),容易被氧化,具有高度的致動(dòng)脈粥樣硬化的作用。

HDL-C水平下降是糖尿病的第二常見異常。研究表明,TG增高時(shí),HDL中的膽固醇被膽固醇酯?；D(zhuǎn)運(yùn)蛋白轉(zhuǎn)到VLDL中的效率增加,這就促進(jìn)了HDL的分解代謝。另外VLDL的清除障礙和LPL活性的降低也使HDL3向HDL2轉(zhuǎn)換減少,即HDL成熟障礙,使組織膽固醇逆向運(yùn)輸?shù)礁蔚倪^程受阻,這可能是糖尿病時(shí)易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的原因之一。同時(shí)高血糖使載脂蛋白Apo-A1被糖化,進(jìn)而導(dǎo)致HDL-C與HDL受體親和力下降,也會(huì)影響細(xì)胞內(nèi)膽固醇流動(dòng)。

2 血脂異常對(duì)糖尿病并發(fā)癥的影響

動(dòng)物試驗(yàn)[3]顯示脂代謝異?？墒箘?dòng)脈中層的平滑肌細(xì)胞增殖、排列紊亂,并產(chǎn)生大量泡沫細(xì)胞,膠原纖維和中層平滑肌細(xì)胞一起構(gòu)成了粥樣斑塊的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。脂代謝異常亦可使血液粘度增高,誘發(fā)微血管病變。因此脂代謝異常是血管并發(fā)癥的重要因素。

陳珂[4]研究表明,糖尿病患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài),使各類血漿脂蛋白發(fā)生不同程度的糖化,而糖化會(huì)加速脂蛋白的氧化,脂質(zhì)過氧化物的增加導(dǎo)致血管纖維病變,可見糖尿病患者脂蛋白水平升高為動(dòng)脈粥樣硬化提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。脂蛋白通過抑制纖維蛋白溶解酶原的激活來干擾纖溶系統(tǒng),從而阻礙了血栓的溶解,促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。

3 調(diào)脂治療的重要性

許多流行病學(xué)研究表明糖尿病調(diào)脂治療可顯著降低糖尿病的大血管病變。Strong Heart Study對(duì)4549位受試者(包括2034例糖尿病患者)觀察,發(fā)現(xiàn)LDL-C升高10mg/dLl可使患冠心病的危險(xiǎn)性增加12%,HDL-C降低10mg/dL,亦使患冠心病的危險(xiǎn)性增加22%,這說明對(duì)糖尿病患者進(jìn)行積極的調(diào)脂治療是大有益處的。膽固醇與復(fù)發(fā)性心臟事件(CARE)研究包括了586例糖尿病患者,發(fā)現(xiàn)普伐他汀在糖尿病患者中亦具有顯著的降低冠脈事件的作用。采用貝特類藥物進(jìn)行的干預(yù)試驗(yàn)也顯示升高HDL-C有助于減少CHD的危險(xiǎn)性。

4 調(diào)脂藥物的作用[5]

4.1 他汀類藥物

他汀類藥物為羥甲基戍二酰輔酶A還原酶抑制劑,對(duì)膽固醇生物合成限速酶還原酶有特異的競(jìng)爭(zhēng)性抑制,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成減少,使LDL受體表達(dá)增加,從而加速LDL顆粒的清除,其結(jié)果是使血LDL-C水平降低。由于極低密度脂蛋白殘?bào)w也要通過LDL受體清除,因此,他汀類藥物有降低TGRL的作用。他汀類藥物是降低LDL-C和TC的一線藥物,即使對(duì)伴有TG輕中度升高的混合性高脂血癥,他汀類藥物仍可作為首選,因該藥有一定程度的降低TG作用,但可能需要較高劑量。

4.2 膽酸結(jié)合樹脂

這類藥物的降脂機(jī)制是在腸道通過陰離子交換與膽酸結(jié)合,這種結(jié)合減少膽酸的腸肝循環(huán),使肝臟利用膽固醇合成新的膽酸,從而使肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇成分減少,刺激LDL受體表達(dá),由此降低血LDL-C濃度。在部分人,該藥增加肝VLDL 的產(chǎn)生,使TG水平上升。

4.3 煙酸和煙酸衍生物

煙酸可降低TG、LDL-C和脂蛋白α,同時(shí)能升高HDL-C,也可將小LDL轉(zhuǎn)變成正常大小LDL,因此能有效的改善致動(dòng)脈粥樣硬化性血脂紊亂。在所有調(diào)脂藥物中,煙酸是最有效的升HDL-C和降脂蛋白α藥物。其作用機(jī)制主要是抑制組織釋放游離脂肪酸,減少TG、VLDL及LDL的生成;激活脂蛋白脂酶(LPL),加速VLDL的降解;抑制肝甘油三酯酶,增高HDL水平。

各種調(diào)脂藥物都有其各自的適用條件,且有著不同程度的副作用。所以在糖尿病治療中,應(yīng)根據(jù)病人的特殊情況慎重選擇調(diào)脂藥物,以預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,降低糖尿病的危害。

[1] Barnett AH.Dyslipidaemiain diabetes2 AG Pguide[J].Practitioner,2002,246:120～123.

[2] Betteridge,DJ.Diabetic dyslipidaemia[J].Diabetes Obes Metab,2000,2:S31236.

[3] 陳玉華,康后生.2型糖尿病視網(wǎng)膜病變與血尿酸等的關(guān)系[J].遼寧實(shí)用糖尿病雜志,2002,10(4):20～21.

[4] 陳珂.2型糖尿病患者血清脂蛋白測(cè)定意義[J].遼寧實(shí)用糖尿病雜志,2003,11(1):5～6.

[5] 鄧正照.糖尿病質(zhì)代謝紊亂的調(diào)脂治療[J].中國(guó)糖尿病雜志,2003,11(1).