苑麗梅

(松原市中心醫(yī)院心內(nèi)科 吉林松原 138001)

1 臨床資料

例1:女,46歲,因突發(fā)胸悶氣短2h于2008年4月20日入院,既往無慢性咳痰及咳血史,無心前區(qū)疼痛。高血壓病史1年,收縮壓最高達180mmHg,舒張壓達120mmHg,吸煙史5年,每天10余支。查體:呼吸23次/min,血壓160/100mmHg,一般狀態(tài)欠佳,神清,呼吸促,口唇發(fā)紺,右肺呼吸音粗糙,未聞及啰音,左肺呼吸音清晰,心率90次/min,節(jié)律規(guī)整,各瓣膜聽診區(qū)無雜音,腹軟,肝脾不大,雙下肢無浮腫。輔助檢查心電示左肺高電壓,心肌缺血,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,偶發(fā)室早。血常規(guī)白細胞13.7×109/L,胸部正位片示雙肺紋理增強,心影大小形態(tài)正常。入院診斷:冠心病,心律失?！耆杂沂鲗?dǎo)阻滯,偶發(fā)室早,心功能二級,高血壓病3級(極高危險組)。入院后給予吸氧,擴冠,糾正心律失常,降壓,對癥治療后血壓正常,但病人胸悶氣短癥狀改善不明顯,次日復(fù)查心電示冠狀動脈供血不足,偶發(fā)室早,左室高電壓,PⅡ Ⅲ avF高尖,心肌酶時肌酸磷酸激酶升高,胸片示右肺契形低密度影,肺動脈段突出,右肺下動脈殘根征。心臟彩超示右室擴大,肺動脈壓力69mmHg,修正入院診斷:(1)肺動脈高壓原因待查,肺栓塞。(2)高血壓病3級(極高危險組)。入院后第3天轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行肺動脈造影示肺動脈6支栓塞,遠端小動脈不顯影。確認為肺動脈栓塞,給予溶栓抗凝治療,病情好轉(zhuǎn)出院。

例2:男,62歲,因突發(fā)胸痛5小時入院,既往2型糖尿病史2年,高血壓病史3年,收縮壓最高達200mmHg,舒張壓120mmHg,無咳痰及咳血史,查體,呼吸25次/min,血壓170/110mmHg,神志清,呼吸促,半坐位,顏面及口唇發(fā)紺,右肺呼吸音粗糙,未聞及啰音,左肺呼吸音清晰,心率100次/min,節(jié)律規(guī)整,各瓣膜聽診區(qū)無雜音,腹軟,肝脾不大,雙下肢無浮腫。輔助檢查心電示竇性心律,不完全右束支傳導(dǎo)阻滯,冠狀動脈供血不足,血常規(guī)白細胞12.7×109/L,胸部正位片示雙肺紋理增強,心胸比例正常,心肌酶正常。入院診斷:冠心病,急性冠脈綜合癥,心律失常—不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,心功能2級,高血壓病3級(極高危險組)。入院后給予吸氧,擴冠,降壓,對癥治療,病人胸悶無明顯緩解,入院后第2天復(fù)檢心電示竇性心律,肺型P波,冠狀動脈供血不足,不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,心肌酶正常,胸片示肺動脈段突出,右肺下動脈殘根征,心臟彩超示右室擴大,肺動脈壓力70mmHg,考慮不除外肺栓塞,建議病人轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行肺動脈造影,肺動脈造影示肺動脈多支栓塞,遠方小動脈不顯影,D二聚體升高,確診為肺動脈栓塞,給予溶栓抗凝治療后痊愈出院。

例3:女,57歲,因突發(fā)呼吸困難2h于2011年2月12日入院,既往高血壓病史2年,收縮壓最高達190mmHg,舒張壓達120mmHg,無咳嗽及咳血史,無糖尿病史,吸煙史多年,每天20余支。查體:呼吸26次/min,血壓170/100mmHg,一般狀態(tài)欠佳,呼吸促,口唇發(fā)紺,雙肺呼吸音粗糙,尤以右下肺為著,無啰音,心率110次/min,節(jié)律規(guī)整,各瓣膜聽診區(qū)無雜音,腹軟,肝脾不大,雙下肢無浮腫。輔助檢查心電示竇性心律,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,肺型P波,心肌勞損。血常規(guī)白細胞15.2×109/L,胸部正位片示雙肺紋理增強,余未見異常。入院診斷:冠心病,心律失?！耆杂沂鲗?dǎo)阻滯,心功能二級,高血壓病3級(極高危險組)。入院后給予吸氧,擴冠,降壓,強心對癥治療后病人呼吸困難癥狀改善不明顯,次日復(fù)查心電示竇性心律,完全右束支傳導(dǎo)阻滯,肺型P波,心肌勞損,心臟彩超示右室擴大,肺動脈壓力69mmHg,胸片示右下肺下動脈殘根征,雙肺紋理增強,肺動脈段突出,關(guān)于肺動脈高壓原因考慮不除外肺栓塞,故將病人轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行肺動脈造影檢查示肺動脈有多支栓塞,遠端小動脈不顯影。D二聚體增高,確認為肺動脈栓塞,給予溶栓抗凝治療,病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

肺栓塞為內(nèi)科常見急癥之一,但常被誤診為冠心病,占各種誤診疾病的首位,常見誤診原因(1)缺乏肺栓塞典型臨床表現(xiàn),呼吸困難、胸痛、咳血。典型三聯(lián)征,臨床資料顯示具有典型三聯(lián)征的肺栓塞僅占28%[1]。(2)心電圖有心肌缺血的改變,而沒有肺栓塞的特征性改變。(3)心肌酶學(xué)誤導(dǎo)臨床做出錯誤判斷。關(guān)于心肌酶升高考慮與肺栓塞后肺組織壞死有關(guān),提示凡查體發(fā)現(xiàn)與肺部體征不相符的發(fā)紺、呼吸困難及無明顯原因的肺動脈壓力升高等肺栓塞征象應(yīng)引起臨床注意,心電圖伴T波倒置,考慮心肌缺血外也應(yīng)想到肺栓塞的心電圖非特異性改變,有條件者應(yīng)查D二聚體,如發(fā)現(xiàn)異常升高可作為診斷肺栓塞的主要依據(jù)。

[1] 楊躍進,華偉.肺動脈栓塞.阜外心血管內(nèi)科手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:410～421.