葉英姿 陳紅彩 劉家壽

在健康查體中常規(guī)心電圖對偽性右束支阻滯識別與評估

葉英姿 陳紅彩 劉家壽

目的探討不完全性右束支阻滯與偽性右束支阻滯的檢出率及附加導(dǎo)聯(lián)識別作用。方法健康查體采用心電圖常規(guī)F導(dǎo)聯(lián)25 318例，旨對偽性右束支阻滯圖形4 219例應(yīng)用附加導(dǎo)聯(lián)即右胸導(dǎo)聯(lián)及V1、V2導(dǎo)聯(lián)提高1肋或2肋導(dǎo)聯(lián)記錄讀析。結(jié)果本組檢出偽性右束支阻滯檢出率為4 219例(16.66%)。其典型不完全性右束支阻滯1 125例(26.66%)、非典型不完全性右束支阻滯955例(22.64%)、室上嵴圖形401例(9.50%)、Brugada波602例(14.27%)、早期復(fù)極變異1 097例(26.00%)、不典型預(yù)激綜合征39例(0.92%)。結(jié)論熟悉掌握偽性右束支阻滯診斷特征，當(dāng)心電圖V1導(dǎo)聯(lián)呈rR r`時，附加導(dǎo)聯(lián)提高1或2肋記錄r`無增高或r＜r`及V3R的r`消失，其S波無粗頓＜40 ms，可作為鑒別偽性右束支阻滯的鑒別依據(jù)。

健康體檢；偽性；右束支阻滯；識別；評估

體表常規(guī)心電圖檢查在健康體檢中，對不完全性右束支阻滯的心電圖(ECG)的診斷尚很明確，并多見于健康年輕人，常認(rèn)為無臨床價值，但常規(guī)ECG的V1導(dǎo)聯(lián)呈rSr`形讀析時，常被室上嵴圖形(CP)、非典型右束支阻滯(AIRBBB)、右胸導(dǎo)早期復(fù)極綜合征(ERS)、Buganda波(BsS)及不典型預(yù)激綜合征等偽性右束支阻滯(又稱類似右束支圖形)相混淆，且這類ERS、BrS心電圖也不全是正常變異，有心血管危險(xiǎn)預(yù)警作用，由于對圖形標(biāo)準(zhǔn)識別不夠、臨床易造成誤診漏治，增加體檢者心理及醫(yī)療負(fù)擔(dān)，尤其是征兵及入職體檢常有爭議，甚至還會引起醫(yī)療糾紛。為此，作者采用附加導(dǎo)聯(lián)對偽性右束支阻滯心電圖形鑒別進(jìn)行探討、有助于熟悉掌握偽性右束支阻滯識別與診斷，進(jìn)一步提高醫(yī)技技能，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料本組資料選取2016-01—10在我體檢中心健康體檢者25 318例，均為招工入職，健康保險(xiǎn)，征兵體檢、廠礦企事業(yè)及機(jī)關(guān)干部健康體檢者。均接受體表常規(guī)心電圖檢查，檢出偽性右束支阻滯4 219例(16.66%)，其中男性2 913例(69.05%)，女性1 306例(30.95%)。

1.2 方法采用日本光電工業(yè)株式會社，數(shù)碼心電圖機(jī)ECG-7000系列，北京醫(yī)用電子儀器有限公司生產(chǎn)的ECG-9620PI。心電圖檢查常規(guī)操作導(dǎo)聯(lián)連接方式，程序采用F導(dǎo)聯(lián)或標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的交替排列法[1]。實(shí)時自動心律2道描記心電圖，平均＋心律即記錄圖紙上每個導(dǎo)聯(lián)一個心電波＋固定Ⅱ?qū)?lián)10 s心電波，對發(fā)現(xiàn)異常心電圖根據(jù)檢查結(jié)果加做附加導(dǎo)聯(lián)，既右胸導(dǎo)聯(lián)V3R、V4R、V5R及提高一肋(V1`)或二肋(V2``)，專業(yè)心電圖醫(yī)生逐日進(jìn)行自動分析和人工分析并統(tǒng)計(jì)處理。

2 結(jié)果

本組偽性右束支阻滯圖形檢出4 219例(16.66%)，其中非典型不完全性右束支阻滯955例(22.64%)、典型不完全性右束支阻滯1 125例(26.66%)、室上嵴圖形401例(9.50%)、Brugada波602例(14.27%)、早期復(fù)極變異1 097例(26.00%)、不典型預(yù)激綜合征39例(0.92%)。

3 討論

右束支阻滯是最常見的心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙，一般分為完全性右束支阻滯與不完全性右束支阻滯兩類，臨床上再將不完全性右束支阻滯又分為非典型不完全性右束支阻滯及典型不完全性右束支阻滯。心電圖中常被室上嵴圖形、右胸導(dǎo)早期復(fù)及綜合征、Buganda波等偽性右束支阻滯混淆，本資料顯示偽性右束支阻滯圖形檢出4 219例(19.87%)提示偽性右束支阻滯特征讀析應(yīng)引起醫(yī)技高度重視。

3.1 非典型不完全性右束支阻滯又稱右室傳導(dǎo)延遲[2]，還稱輕度不完全性右束支阻滯[3]，一般多見于成年人，本組顯示955例(22.64%)。其心電圖特征是：①V1和V2導(dǎo)聯(lián)呈rSr`(r`＜r)，r`振幅＞0.1 mV，R時限＞20 ms。②QRS波時限＜110 ms；均診斷右室延遲。③Ⅰ、V5導(dǎo)聯(lián)的S波及avR波(Qr型)的r波相對增寬、頓挫，其時限＜30 ms，其他導(dǎo)聯(lián)QRS波終末部分也可以增寬伴頓挫。④V1導(dǎo)聯(lián)不符合典型右束支阻滯QRS特征。Ⅰ、V5導(dǎo)聯(lián)QRS波終末部分明顯增寬，加做上一肋間V1～V3導(dǎo)聯(lián)無終末r`波，考慮右室傳導(dǎo)延遲[4]。⑤附加導(dǎo)聯(lián)V1`、V2`導(dǎo)聯(lián)V1～V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)典型的右束支阻滯的rsR`、rSR`、rSr`(r`＞r)型的QRS波的R`寬鈍，就可診斷為非典型不完全性右束支阻滯[4]。鑒別在右胸導(dǎo)聯(lián)V3R、V4R、V5R均記錄消失r`波。

3.2 典型不完全性右束支阻滯又稱中度不完全性右束支阻滯[3]，心電圖特征是：成人不完全性右束支阻滯的QRS波群時限為110～120 ms，4～16歲90～100 ms，年齡＜8歲為86～90 ms；其他標(biāo)準(zhǔn)同完全性右束支阻滯，在兒童，QRS波終末右向波時限＜40 ms，但≥20 ms可診斷不完全性右束支阻滯[1]，不完全性右束支阻滯圖形可出現(xiàn)在無心臟病變的人中，尤其是當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)高于正常記錄位置時，這時R`時限通常＜20 m。在兒童V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rSr`波伴有QRS波群時限正常的情況屬于正常變異[1]。心電圖特征為：①Q(mào)RS波時限＞110ms，＜120ms。②V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR`、rSR`、rSr`(r`＞r)。③Ⅰ、V5導(dǎo)聯(lián)的S波及avR波(Qr型)的r波相對增寬、頓挫，其時限20 ms＜S波≤40 ms，其他導(dǎo)聯(lián)QRS波終末部分也可以增寬伴頓挫[4]。鑒別在右胸導(dǎo)聯(lián)V3R、V4R、V5R均記錄有r`波或幅度增高可診斷。典型不完全性右束支阻滯為常見心電圖表現(xiàn)之一，本組為1 125例(26.66%)，一般認(rèn)為，典型不完全性右束支阻滯多見于健康年輕人，常無重要意義，但其進(jìn)展為完全性右束支阻滯和高度房室傳導(dǎo)阻滯的概率較高，其中部分可能為原發(fā)性傳導(dǎo)系統(tǒng)阻滯(Lenegre)的早期表現(xiàn)[5]。應(yīng)加強(qiáng)對這類人群的心電圖隨訪。

3.3 偽性右束支阻滯的室上嵴圖形又稱假性右束支阻滯，屬于正常變異，是由室上嵴除極延遲所致，室上嵴除極正常即是心室除極QRS波的終末部，但通常被左室側(cè)后壁基底部向左、向后的除極向量掩蓋而不顯露，在少數(shù)情況下，因室上嵴出現(xiàn)生理性延遲而顯露，在V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rSr′型，偽似右束支阻滯，而容易造成混淆，其CP心電圖特征是：①V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rSr′型。②R幅度＞r`，但r幅度＜0.8 mV。③r`波幅度＜0.6 mV。④r`/r＜1.0。⑤Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波＜40 ms。⑥QRS時限正常，一般≤80 ms。⑦其他導(dǎo)聯(lián)不存在P波和QRS波群異常。鑒別不完全性右束支阻滯特征是QRS時限寬(100～110 ms)；r＜r`，附加導(dǎo)聯(lián)存在r`波且S略粗頓，而前者CP均r`消失S波正常。前者動態(tài)觀察多年不變，而不完全性右束支阻滯可漸變?yōu)槭ё铚?。多見于健康年輕人無病理意義，本組顯示室上嵴圖形401例(9.50%)，不完全性右束支阻滯在少數(shù)男性中可能是原發(fā)性傳導(dǎo)系統(tǒng)阻滯早期表現(xiàn)，隨年齡的增長進(jìn)展為完全性右束支阻滯。Ⅰ、V5、導(dǎo)聯(lián)QRS波終末部分與前半部分對比無明顯增寬與粗頓，盡管V1`導(dǎo)聯(lián)及上一肋間V1～V3導(dǎo)聯(lián)呈rsR`、rsr`(r`＞r)型，也不宜診斷不完全性右束支阻滯，考慮室上嵴圖形[4]。

3.4 偽性右束支阻滯的Brugada波Brugada波綜合征的遺傳模式是常染色體顯性遺傳疾病。Brugada波心電圖特征是V1～V3導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)典型的右束支阻滯圖形(Rsr`)；也可僅出現(xiàn)J波或r`波，Brugada波中的J波可偽似r`波，類似右束支阻滯[5]；當(dāng)V1、V2導(dǎo)聯(lián)有r`波，ST段抬高和T波倒置，而在V5、V6導(dǎo)聯(lián)無相應(yīng)的寬而粗頓的S波時則為Brugada波，相反為典型不完右束支阻滯。Brugada波為右室流出道(RVOT)部位的電生理異常，抬高肋間記錄V1、V2導(dǎo)聯(lián)，目的是更好的定位RUOT，提高檢測率，文獻(xiàn)報(bào)道這種方法可減少20%～40%的藥物激發(fā)實(shí)驗(yàn)。單純的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)提高Brugada波的敏感性，特異性降低。Brugada波Ⅰ、V5導(dǎo)聯(lián)QRS波終末部分寬鈍或不寬鈍，加做上一肋間V1～V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬度的右束支阻滯樣終末R`波，V1～V3導(dǎo)聯(lián)寬度比V4～V6及肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波增寬≥30 ms；其特別胸導(dǎo)聯(lián)終末R`的出現(xiàn)規(guī)律是以V1、V2為頂點(diǎn)向上呈扇形展開[4]。該組檢出Brugada波602例(14.27%)。學(xué)者們根據(jù)癥狀和心電圖，可將Brugada波分為高危、中危及低危型三類，其高危伴自發(fā)性Ⅰ型心電圖[1，5，7]，人群比例為10%，中危單純的自發(fā)Ⅰ型心電圖，人群比例為41%，低危基線心電圖正常，僅由藥物激發(fā)試驗(yàn)誘發(fā)Ⅰ型心電圖，人群比例為41%。2009年專家共識認(rèn)為心電圖上的Brugada波，即右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的右束支阻滯伴3種不同形態(tài)的ST段抬高，并非Brugada波綜合征患者所獨(dú)有，應(yīng)結(jié)合臨床全面進(jìn)行評價鄭重做出診斷[1]。國際專家上海共識Brugada波右胸導(dǎo)聯(lián)(2～4肋間)V1、V2中≥1個導(dǎo)聯(lián)自發(fā)性Ⅰ型ST段抬高；鈉通道阻滯劑激發(fā)出現(xiàn)Ⅰ型ST段抬高Brugada波的確診需滿足以下至少一項(xiàng)。①記錄到VT/VF(室性心動過速/心室顫動)。②心律失常性暈厥。③＜45歲且尸檢陰性的SCD(心臟性猝死)家族史。④家族成員表現(xiàn)為Ⅰ型ST段或夜間頻死呼吸。

3.5 偽性右束支阻滯與早期復(fù)極變異(ERV)又稱過早復(fù)極，心電圖特征：①動態(tài)演變的J波。②伴隨J波的ST段抬高。③可能的負(fù)向T波。④QRS的時程和QT間期可能較正常縮短[7]。國際專家上海共識是早期復(fù)極(下壁和/或側(cè)壁)，心臟驟?；騊VT/VF(陣發(fā)性室性心動過速/心室顫動)發(fā)作。ERV的ECG特征：①Q(mào)RS終末切跡J波或R波降支頓挫＋/－ST段抬高。②12導(dǎo)聯(lián)(不包括V1～V3)ECG≥2個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)QRS終末切跡或J波頂點(diǎn)(J波)振幅≥0.1 mV。③QRS波時限(無切跡或頓挫的導(dǎo)聯(lián))＜120 ms。一般在過渡導(dǎo)聯(lián)V3、V6導(dǎo)聯(lián)，J波尤其明顯，J波與ST段的分界明顯，且ST段凹面向上抬高。V2～V5導(dǎo)聯(lián)凹面向上J波明顯有頓挫。再則右胸導(dǎo)聯(lián)ERV由于兩者心電圖有很多相似之處，都常發(fā)生在健康青年人，本組顯示1 097例(26.00%)。ECG顯示都有J波及ST段的抬高，在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V5出現(xiàn)J波，由于J點(diǎn)抬高，在V1、V2導(dǎo)聯(lián)上的QRS波可呈現(xiàn)rSR`型；右胸導(dǎo)早期復(fù)極在層面終末R`既不同于不完全性右束支阻滯，也不同于室上脊圖形(CP)大J波，其胸導(dǎo)聯(lián)各個層面終末R`分布主要在12導(dǎo)聯(lián)以左胸導(dǎo)聯(lián)。而不完全性右束支阻滯在各層面終末R`出現(xiàn)主要在胸導(dǎo)聯(lián)以右胸各導(dǎo)聯(lián)[4]。體檢者有暈厥史、心臟驟停史、有暈厥或卒死家族史，有ER家族史的男性應(yīng)引起高度重視。

3.6 偽性右束支阻滯與不典型預(yù)激綜合征(WPW)當(dāng)右束支阻滯出現(xiàn)B型(右室型)不典型預(yù)激綜合征時，因其預(yù)激部位在右心室壁，進(jìn)入心室的激動恰好在右束支阻滯的遠(yuǎn)端，可沿阻滯部位遠(yuǎn)端的右束支向下傳，故右束支阻滯圖形可消失，轉(zhuǎn)為正常圖形，此即稱為右束支阻滯圖形正?；痆8]。WPW具有三聯(lián)征外P-J≤0.26 s，而束支阻滯P-J＞0.27 s，此外典型不完全性右束支阻滯在V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rSR`三相波，WPW很少有三相波，也不在R波頂部出現(xiàn)切跡，且QRS波起始部出現(xiàn)頓挫(預(yù)激波)。QRS波起始部分無delta波，P-R間期正常，但該處預(yù)激波的結(jié)果使左室激動的總時間縮短，一些右室激動的向量不能抵消呈現(xiàn)V1出現(xiàn)繼生r`波及V2～V4導(dǎo)聯(lián)S波加深，V1導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)rSr`型假性不完全性右束支阻滯圖形。對少數(shù)有陣發(fā)性心慌癥狀而ECG呈典型不完全性右束支阻滯者(V導(dǎo)聯(lián)呈rSr′型)，要考慮不典型預(yù)激綜合征的可能[6]，該組診斷不典型預(yù)激綜合征39例(0.92%)。

3.7 偽性右束支阻滯與偽裝性束支阻滯右束支阻滯有時胸導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)相對典型，V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rSR型合并ST-T改變，V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬S波，但肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈R型，無S波，故有的學(xué)者稱為右束支阻滯[6]。肢體導(dǎo)聯(lián)偽裝性右束支阻滯表現(xiàn)為：①胸前導(dǎo)聯(lián)仍呈典型的右束支阻滯圖形。②肢體導(dǎo)聯(lián)呈左前分支阻滯圖形，如Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)深S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)無R'波，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)無S波或S波非常小，q波可有可無。③QRS電軸左偏常在－60°～75°。胸前導(dǎo)聯(lián)偽裝性右束支阻滯表現(xiàn)為：右胸導(dǎo)聯(lián)仍呈右束支阻滯圖形(如果R'波消失，提高1肋間或在V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)仍可記錄到R`波)，I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)終末無S波，而類似左束支阻滯圖形。

總之，熟悉掌握偽性右束支阻滯診斷特征，當(dāng)心電圖V1導(dǎo)聯(lián)呈rRr`時，附加導(dǎo)聯(lián)提高1或2肋記錄r`無增高或r＜r`及V3R的r`消失，其S波無粗頓＜40 ms，可作為鑒別偽性右束支阻滯的鑒別依據(jù)[9]，且提高診斷符合率。非典型右束支阻滯與室上嵴圖形、不典型心室預(yù)激、右胸導(dǎo)早期復(fù)極變異、Buganda波等偽性右束支阻滯鑒別至關(guān)重要，因非典型右束支阻滯與室上嵴圖形少數(shù)可以進(jìn)展為束支阻滯，右胸導(dǎo)致早期復(fù)極變異及可有心血管危險(xiǎn)性有預(yù)測預(yù)警的作用[10]。

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2017-02-28)

1005-619X(2017)08-0805-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.08.008

264003北部戰(zhàn)區(qū)陸軍后勤部煙臺療養(yǎng)院輔診科(葉英姿，陳紅彩)；264001美年大健康福田體檢中心特檢科(劉家壽)