王喜威

包頭市第六醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014040

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者43例，男30例，女13例，年齡21～69歲，平均45歲。原發(fā)消化性潰瘍者29例，急性化膿性炎癥9例，消化道腫瘤3例，外傷2例，所有病例均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)。除外傷者近半數(shù)病例自述有胃病史，突發(fā)上腹部劇痛就診，迅速波及全腹，約2/3的病例臨床體征有板狀腹，全腹壓痛，反跳痛，肝濁音界縮小，腸嗚音消失。部分病例僅表現(xiàn)為上腹部持續(xù)性疼痛不適，或上腹部憋悶，胸背痛，腹脹。

1.2 檢查方法

1.2.1 透視或透視攝片并舉 透視一般采取直立位或坐位，應(yīng)當(dāng)注意X光光圈要著重集中到雙膈面上下。顯示不清或未能顯示的可即時(shí)攝片檢查，一般通常采用直立位或坐位，仰臥前后位，左側(cè)臥水平位，仰臥水平側(cè)位。

1.2.2 CT檢查的可選擇性和可行性可選擇性 CT斷層掃描具有很高的密度分辨率，在診斷胃腸穿孔及其并發(fā)癥具有一定優(yōu)勢(shì)?？刹捎醚雠P位掃描，必要時(shí)可改作左側(cè)臥位，要注意正確劃定掃描范圍，并且選擇合適的觀察窗位。

1.2.3 碘油（或泛影葡胺）造影 此項(xiàng)檢查適用于胃十二指腸穿孔者，常規(guī)透視攝片未發(fā)現(xiàn)異常者，且病情允許的情況，也適應(yīng)于顯示了腹腔游離氣體而臨床需要術(shù)前大概了解病變的性質(zhì)或穿孔的部位。造影前如透視或腹部平片顯示胃內(nèi)有大量潴留液時(shí)須先抽掉胃內(nèi)容物，再給予造影劑。造影劑采用口服或經(jīng)胃管注入，劑量每次80mL左右。給予碘液后8min左右，采取右側(cè)臥位、仰臥位、俯臥位的體位順序進(jìn)行透視觀察并分別點(diǎn)片，可顯示潰瘍穿孔的滲漏部位及漏孔的大小。

1.2.4 穿插胃管注入空氣法 此項(xiàng)檢查同樣適用于胃十二指腸穿孔者，常規(guī)透視攝片未發(fā)現(xiàn)異常者且病情允許的情況。造影前同上發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有大量潴留液時(shí)須先抽掉胃內(nèi)容物，再給與注入200mL左右空氣，反復(fù)變換體位持續(xù)8min左右，采取直立位進(jìn)行透視或攝片。

1.3 常見典型的放射影像學(xué)表現(xiàn)

1.3.1 X線表現(xiàn) ①直立位或坐位。雙膈或一側(cè)膈肌下可見游離于腹膜腔的新月狀或半月形透亮氣體影。②仰臥前后位。足球征：多見于嬰幼兒，成人少見。游離氣體積聚于前腹壁的下方，雙側(cè)膈肌抬高，肋腹壁外隆，呈一圓形透亮區(qū)。肝鐮狀韌帶（臍尿韌帶）顯影：肝鐮狀韌帶呈致密的線狀，位于上腹部中線偏右。臍尿韌帶位于下腹部呈八字排列。腸管“雙壁”征：氣腹襯托出腸管的外緣，其內(nèi)又有氣體充盈，腸管的內(nèi)、外壁影像同時(shí)顯示。肝脾臟器邊緣顯示：當(dāng)腹腔內(nèi)有大量游離氣體時(shí)，可將肝、脾外緣襯托顯露。③左側(cè)臥水平位。腹腔內(nèi)游離氣體可顯示于肝右葉外側(cè)緣與右側(cè)腹壁之間。④仰臥水平側(cè)位。應(yīng)用于對(duì)新生兒、嬰幼兒或不宜搬動(dòng)的病情重而不能站立的患者，在前腹壁下方顯示出游離氣體，將肝臟和腸管與前腹壁分開，呈一透亮帶。

1.3.2 CT表現(xiàn) CT掃描可發(fā)現(xiàn)消化道穿孔而經(jīng)常規(guī)X線檢查不能顯示的少量氣腹。除了能顯示少量氣腹、確認(rèn)腹腔積液的部位和積液量外，還能捕捉到以下不同病癥的信息，均可為病因診斷提供較有力的證據(jù)。潰瘍病的胃腸道穿孔表現(xiàn)為：胃腸腔壁的水腫、增厚，潰瘍的龕影及穿孔周圍的蜂窩織炎、積液、膿腫等表現(xiàn)，可為病因診斷提供較有力的證據(jù)。炎性穿孔以急性化膿性闌尾炎居多，急性闌尾炎的CT表現(xiàn)：腹腔膿腫、闌尾周圍積氣、中重度蜂窩織炎和闌尾壁強(qiáng)化伴缺損是鑒別闌尾炎穿孔的重要征象。胃腸道腫瘤穿孔CT表現(xiàn)：腫瘤均為潰瘍型腫塊，可見胃腸腔壁增厚、腫塊、潰瘍、缺損和鄰近組織的侵犯、淋巴結(jié)腫轉(zhuǎn)移、腸梗阻等表現(xiàn)。外傷性胃腸道穿孔因其有明確的腹部外傷史，腹膜腔游離氣體檢出率高，CT掃描可發(fā)現(xiàn)受傷腸袢間的積液、腸壁水腫增厚、腸系膜血腫等表現(xiàn)。

1.3.3 碘油（或泛影葡胺）造影 不同體位顯示潰瘍滲漏的部位和穿孔的大小。

1.4 非典型特殊放射影像學(xué)表現(xiàn)

1.4.1 膈下游離氣體陰性的消化道穿孔 ①局限性氣腹（小網(wǎng)膜腔積氣積液征象）。穿孔發(fā)生在胃后壁或十二指腸后壁上方者，游離氣體或液體不進(jìn)入大腹膜腔而鉆入小網(wǎng)膜腔內(nèi)，而在中上腹部顯示局限性積氣和積液征象，側(cè)位觀察位于胃的后方。②腹膜后間隙充氣征象。少數(shù)病例穿孔后游離氣體引向腎旁前間隙等后腹膜間隙，可清晰顯示腎臟和腎上腺的輪廓。偶有氣腹征象和腹膜后充氣征象同時(shí)存在。③繼發(fā)腹膜炎時(shí)的征象。麻痹性腸脹氣征象：無特異性，但對(duì)臨床診斷有參考價(jià)值，表現(xiàn)為右上腹部張或消化道穿孔部位附近的腸管充氣擴(kuò)張。腹腔內(nèi)積液征象：此征象對(duì)胃腸道穿孔的診斷也是具有重要意義的，但特別需要注意的是必須除外女性婦科疾病導(dǎo)致腹膜腔積液等并發(fā)癥的特殊病例，諸如：異位妊娠破裂出血、卵巢腫瘤繼發(fā)出血等。氣腹征象陰性病例，如能出現(xiàn)積液征象，結(jié)合臨床也能作出消化道穿孔的診斷。一般利用仰臥前后位來觀察腹腔內(nèi)積液征象，不同的積液量所顯示的影像形態(tài)各異，積液量由少到多分別表現(xiàn)為盆腔壁邊緣呈楔形、星形或三角形密度增深陰影；盆腔壁邊緣呈新月狀密度增深陰影；呈半月狀、滿月狀；整個(gè)盆腔與二側(cè)脅腹區(qū)均呈密度增深陰影；大量時(shí)整個(gè)腹部呈現(xiàn)一片彌漫性均勻致密陰影，肝、脾、腎臟等臟器邊緣顯示不清。

2 鑒別診斷

2.1 假性氣腹的鑒別

橫膈下脂肪墊；分葉狀膈??；胃泡影；內(nèi)臟異位（鏡面右位心或左旋心）；膈下膿腫；間位結(jié)腸；彌漫性或下肺野局限性肺氣腫等。以上正常表現(xiàn)（變異）或疾患均與真性氣腹影像類似，一般容易鑒別。

2.2 具有氣腹征象而非消化道穿孔的鑒別

腹部手術(shù)后；腹腔穿刺術(shù)后；輸卵管通氣術(shù)；婦女取膝胸位檢查或產(chǎn)后鍛煉；婦女嚴(yán)重的嘔吐；口腔手術(shù)或撥齒后；肺腹腔竇道形成；肺炎和肺外傷等等情況均有可能出現(xiàn)氣腹征象，所以具有氣腹征象，并一定是胃腸道穿孔，須詳細(xì)詢問病史以免誤診。

3 討論

X線檢查是診斷消化道穿孔最經(jīng)濟(jì)、最方便快捷的診察手段。由于受胃腸穿孔小溢出氣體少、穿孔口小、就診時(shí)間延遲少量溢出氣體已吸收等諸多因素的影響，X線檢查具有局限性，鑒于此應(yīng)當(dāng)采取多種檢查手段綜合利用的方法，根據(jù)患者具體各異的病情恰當(dāng)選擇，以提高消化道穿孔的檢出率和準(zhǔn)確率。另外B超檢查、腹腔穿刺亦可以給臨床診斷提供有力的佐證。

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