張建剛 劉立春

(山東省青州市人民醫(yī)院腎內(nèi)分泌科 山東青州 262500)

患者,女性,56歲,因多飲、多尿20年,右側(cè)頜面部腫痛1月,加重2天于2005年9月21日入院。1個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)牙齒及牙齦腫痛,繼而發(fā)展出現(xiàn)右側(cè)頜面部紅腫脹痛曾來我院診斷為2型糖尿病并頜面間隙感染,遂予重組人胰島素(甘舒霖R、N)控制血糖,頭孢他定等抗生素控制感染,病情好轉(zhuǎn)后出院,回家后改用頭孢哌酮繼續(xù)抗感染治療。2天前自行停藥后再次出現(xiàn)右側(cè)頜面部紅腫脹痛,并迅速延及右側(cè)胸部,紅腫脹痛著。同時伴右上肢活動受限。來院時查體示T38.6℃,血壓130/80mmHg,急性病容,精神差,右下第二前磨牙齲齒,頸部及右胸部紅腫,壓痛著,伴波動感,心、肺、腹未及明顯異常。輔助檢查示即刻血糖10.0mmol/L,尿常規(guī)示Pro+/-,Glu+/-,WBC少許。積極控制血糖和抗感染的情況下,感染面積進(jìn)一步擴(kuò)大,胸部皮膚顏色漸變?yōu)榇u紅色,部分呈灰褐色,彈性差,觸之有捻發(fā)音。為更好的控制感染給予頸部膿腫切開引流,引流出大量惡臭膿液。引流物行革蘭氏染色鏡檢示革蘭氏陽性桿菌、革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌、霉菌及產(chǎn)氣莢膜桿菌,符合氣性壞疽。速給予青霉素鈉640萬單位靜脈滴注(2次/d),并給予復(fù)方氨基酸、白蛋白等加強(qiáng)營養(yǎng)支持,擴(kuò)大胸部引流口,積極抗厭氧菌和維持體內(nèi)電解質(zhì)及酸堿平衡,定期局部換藥并加強(qiáng)隔離防護(hù)。住院期間血糖控制在8.5～10.6mmol/L之間,體溫漸降至37℃以下,局部感染面積為再擴(kuò)大,感染得到控制后建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療,但家屬放棄并自動出院。

討論:糖尿病患者尤其是血糖控制不達(dá)標(biāo)者,由于長期處于高血糖環(huán)境導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)狀況不良,免疫功能低下且常有各種慢性并發(fā)癥,使機(jī)體防御功能明顯低下,因而容易合并各種感染。但是糖尿病因根尖周炎導(dǎo)致氣性壞疽尚未見報道。根尖周炎是從牙根尖部牙周膜出現(xiàn)漿液性炎癥到根尖周組織形成化膿性炎癥。如果口腔護(hù)理不規(guī)范及齲齒存在可導(dǎo)致根尖周炎。而氣性壞疽是氣性壞疽病菌(屬厭氧菌)侵入傷口造成的嚴(yán)重感染,以組織壞死、水腫產(chǎn)氣、全身中毒為特征。一般潛伏期8～48h,多好發(fā)于下肢,常由幾種病菌混合感染,最多見于產(chǎn)氣莢膜桿菌,患者多有肌肉組織廣泛損傷,創(chuàng)面污染嚴(yán)重,局部供血不足,組織發(fā)生缺氧壞死,此菌產(chǎn)生毒素和侵襲性酶,使細(xì)菌易于穿過肌肉、結(jié)締組織間隙,發(fā)酵肌肉和組織中的糖類,產(chǎn)生大量氣腫,擠壓軟組織和血管,影響血液供應(yīng),并能分泌壞死毒素,造成組織壞死。病變局部水腫,水氣夾雜,觸摸有捻發(fā)感,疼痛劇烈,蔓延迅速,最后形成大塊肌肉壞死。而感染是壞疽的繼發(fā)因素,同時也為氣性壞疽病菌侵入及感染形成了適宜的條件。

就本病例而言,患者糖尿病史較長,口腔存在齲齒并且口腔護(hù)理不規(guī)范,因而導(dǎo)致口腔疾病,為產(chǎn)氣莢膜桿菌等其他繼發(fā)性感染創(chuàng)造了條件,結(jié)果導(dǎo)致了氣性壞疽的發(fā)生。糖尿病患者,由于唾液分泌減少、糖分升高,機(jī)體抵抗力降低,極易合并口腔問題,因此平時的口腔護(hù)理非常重要。

微生物易于在牙齦與牙齒之間滋生,糖尿病患者的口腔疾病多于正常人群。糖尿病患者要定期檢查口腔。包括黏膜上是否有紅斑、白紋、潰瘍,牙齒上是否有齲洞,牙齦是否有出血等等,一旦有問題及時就醫(yī)。定期洗牙。糖尿病患者應(yīng)每半年到1年洗1次牙,以清除牙石、牙垢,不給細(xì)菌、真菌等致病菌藏匿、孳生的機(jī)會。勤刷牙。至少早晚各刷1次。刷牙要有效率,一般豎刷至少3min。糖尿病患者如果合并牙周病,最好到口腔?？聘t(yī)生學(xué)習(xí)正確刷牙的方法。常漱口。吃完酸、甜食物后,最好用淡的小蘇打水(碳酸氫鈉)或清水漱口。弱堿性水能糾正口腔內(nèi)偏酸的環(huán)境,抑制細(xì)菌、真菌生長,避免齲齒、真菌感染的發(fā)生。選擇適合自己的牙膏。有齲齒的患者,宜選擇含氟的牙膏；有牙周病的患者,選擇說明書上標(biāo)注“能緩解牙周病”的牙膏。糖尿病患者保持口腔的清潔措施如下。

(1)每天多次刷牙。早、晚及三餐后,用柔軟的牙刷、刷毛與牙齦線傾斜成45°角,輕柔地摩擦刷牙,清潔牙的上下面、內(nèi)外面,咀嚼面。并注意有無牙齦萎縮等口腔疾病,必要時及時牙醫(yī)診所就診。

(2)每天要確保齒縫間無食物殘渣,進(jìn)行齒縫間的食物殘渣的清除。

(3)保持口腔衛(wèi)生及常規(guī)檢查。每6個月定期進(jìn)行一次口腔專科檢查。

(4)如有牙齦出血、牙齦發(fā)紅、腫脹、發(fā)軟或牙齦與牙齒之間出現(xiàn)膿腫液,或當(dāng)咬合食物時,牙齦配合方式發(fā)生改變以及持續(xù)的口臭或口味不正?，F(xiàn)象,及時診治。

本病例進(jìn)一步提示了對患有口腔疾患的糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范的口腔護(hù)理的必要性與治療的重要性,因為長期血糖控制不佳會增加牙齒和牙齦的病變機(jī)會。在對糖尿病患者進(jìn)行治療的過程中,應(yīng)積極防治各種繼發(fā)性感染,防止這種因小感染灶導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)氣莢膜桿菌感染的發(fā)生。

[1] 許曼音.糖尿病學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2010:538.

[2] 吳在德.外科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:190～192.

[3] 張志愿.口腔科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:58～59.