文/王東進

不到長城非好漢
——寧夏醫(yī)保體系建設的若干啟迪

文/王東進

寧夏基本醫(yī)療保障體系建設之所以取得如此突出的成就，開創(chuàng)出醫(yī)療與醫(yī)?！半p贏共榮”的大好局面，歸結起來，就是他們走的是堅守與創(chuàng)新之路：在堅守醫(yī)保基本規(guī)律、基本方針、基本制度和基金安全、收支平衡的基礎上，通過創(chuàng)新體制、創(chuàng)新機制、創(chuàng)新管理，成功建立了城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保障制度，解決了困擾我們多年的“三分三重復”（城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分設、管理分離、資源分散，造成重復參保、重復補貼和重復建設的弊端）和公平不足、效率不高、浪費極大的問題，有效解決城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)中的一些實際困難，普遍提高了醫(yī)療保障水平，促進了社會和諧與經(jīng)濟社會的發(fā)展與進步。

醫(yī)保體系的建設與健全，宏大且艱巨，任重而道遠。寧夏等一批省區(qū)市先行先試，為我們探索了路徑、提供了借鑒，樹立了榜樣，只要我們像寧夏等省區(qū)市的同志們那樣，以“不到長城非好漢”的雄心、決心與恒心，就一定能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和一體化發(fā)展，中國醫(yī)保體系建設就一定能成功！

（一）

寧夏回族自治區(qū)是我國五個少數(shù)民族自治區(qū)之一。全區(qū)轄5個地級市、22個縣（市、區(qū)），總面積6.64萬平方公里，總人口630萬人。寧夏地處我國西北地區(qū)東部、黃河中上游，平均海拔1000米以上。北部引黃灌區(qū)素有“天下黃河富寧夏”的美譽，西海固地區(qū)亦有“苦瘠甲天下”之說。六盤山、賀蘭山雄峙南北，奇特的地形地貌，使之具有“中國生態(tài)盆景”之稱。面對這片神奇的土地，當年壯懷激烈的岳武穆要“駕長車，踏破賀蘭山闕”；昔日一心要“縛住蒼龍”的“風流人物”亦在六盤山“天高云淡”之際表露了“不到長城非好漢”的心跡。神奇的土地，神奇的歷史，而今又創(chuàng)造了基本醫(yī)療保障體系建設的奇跡——尤其在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、一體化發(fā)展方面走在全國前列，有“寧夏模式”之譽——如果假以世俗的眼光，無論是地理環(huán)境、資源秉賦，還是經(jīng)濟發(fā)展水平、財政能力，似乎都是不可能的。

自從在有關會上聽到、在報刊上看到介紹寧夏醫(yī)保建設的做法和經(jīng)驗之后，便萌生了要到寧夏作深入考察調(diào)研的想法。由于諸事鞅掌，雜務纏身，一直到今年8月上旬，才有機會和醫(yī)保評估專家組的幾位同事去到寧夏。在寧期間，通過與自治區(qū)領導、區(qū)人社廳負責同志交談、召開座談會，聽取全區(qū)醫(yī)保體系建設的情況介紹，與銀川市、石嘴山市、吳忠市、中衛(wèi)市負責醫(yī)保的同志座談，現(xiàn)場考察自治區(qū)醫(yī)保監(jiān)控中心等活動，掌握了許多第一手材料，了解了不少去前不了解的情況，從而對寧夏醫(yī)保體系建設的認識更真切、更全面、更深刻了，對“寧夏模式”的現(xiàn)實性、普遍性（可借鑒性）的意義的把握更客觀、更準確、更堅定了。

（二）

據(jù)了解，多年來，特別是2007年中央作出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決策部署以來，自治區(qū)黨委、政府把保障和改善民生放在經(jīng)濟社會發(fā)展全局的重要位置，連續(xù)6年將醫(yī)療保險工作列入10項民生計劃、30件民生實事，經(jīng)自治區(qū)人大審議通過后，以“法治工程”強力推進實施，使醫(yī)保事業(yè)進入發(fā)展最快、惠民最多的時期。到2011年底，全區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)超過100萬人；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)達到458.8萬人，參保率都在95%以上。以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為核心的全民醫(yī)保大格局初步形成。

（三）

寧夏全民醫(yī)保大格局初步形成的基本做法、成效和標志，主要有以下五個方面：

一是，堅持醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、一體化發(fā)展。自治區(qū)黨委、政府堅持落實科學發(fā)展觀，根據(jù)中央關于探索醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、實現(xiàn)一體化管理的要求，審時度勢、排除干擾，以“不到長城非好漢”的膽識和氣概，及時制定出臺了《關于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的意見》（寧政發(fā)[2010]147號），將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險合二為一，創(chuàng)建了“一制三檔”的“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度”。人社部門的統(tǒng)一管理一舉解決了醫(yī)保城鄉(xiāng)分割、制度分設、管理分離、資源分散（浪費嚴重）等問題，增強了制度的公平性、普遍性、互通性和可持續(xù)性，醫(yī)?；鸬墓矟芰褪褂眯蚀蟠筇岣?。

寧夏統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度有六個顯著特點：（1）建立多檔繳費機制（即“一制三檔”）。其中，一檔個人繳費40元/年（與原新農(nóng)合繳費持平）；二檔個人繳費170元/年（略低于原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費）；三檔個人繳費300元/年（主要為重病、慢病和家庭經(jīng)濟條件好的居民設計的），由城鄉(xiāng)居民自愿選擇。（2）統(tǒng)一特困人員補助標準。（3）住院報銷水平山川有別（山區(qū)高于川區(qū)5%）。（4）提高農(nóng)村未成年人醫(yī)保待遇（一檔繳費，享受二檔待遇）。（5）統(tǒng)一“三個目錄”管理（均參照職工醫(yī)保有關規(guī)定執(zhí)行）。（6）原新農(nóng)合試點項目不變（繼續(xù)開展“六免一救助”、“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”等試點項目，與現(xiàn)有政策相銜接）。

二是，各級政府投入逐年增加，醫(yī)療保障水平不斷提高。寧夏各級政府不僅在中央專項資金的基礎上，籌措5400萬配套資金，妥善解決了企業(yè)改革轉制中遺留的醫(yī)療保險歷史問題，而且各級財政對居民醫(yī)保的補貼從2007年的每人40元/年，逐年提高，今年達到每人300元/年（超出全國240元/年的水平）。職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例達到72%，最高支付限額達到20.4萬元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在二級以下醫(yī)療機構政策范圍內(nèi)報銷比例達到70%，較原城居保和新農(nóng)合分別提高了3.1和5.1個百分點，一、二、三檔最高支付限額分別達5萬元、10萬元和14萬元。同時，統(tǒng)一規(guī)范了門診大病統(tǒng)籌制度，按照一、二、三檔繳費標準，分別報銷40%、50%和55%，年度最高支付限額不高于1.5萬元。對在基層醫(yī)療機構門診進行惡性腫瘤放化療、透析、器官移植術后排異治療、重度精神病藥物治療等，各市視基金承受能力再提高5%-10%的報銷水平。

三是，積極推進支付制度改革，打好控費“組合拳”。實行“總額預付、超支自付、結余留用”的辦法，建立醫(yī)療費用風險共擔機制，調(diào)動基層醫(yī)療機構和醫(yī)生主動參與管理的積極性，控制醫(yī)療費用的不合理增長。同時，在按病種付費、按人頭付費等方面也在積極進行試點和探索。

四是，實施“一卡通工程”。以全區(qū)社保數(shù)據(jù)大集中、一體化網(wǎng)絡和信息系統(tǒng)為基礎，按照人社部的標準，推行搭載金融功能的社會保障卡，做到了規(guī)劃、設計、標準、軟件、建設、管理“六統(tǒng)一”。目前全區(qū)已發(fā)放社?？?73萬張，各統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工、居民在定點醫(yī)療機構就醫(yī)已全部實現(xiàn)了醫(yī)療費用即時結算。

五是，成立醫(yī)保費用監(jiān)控中心，切實加大對醫(yī)保的監(jiān)控力度。目前，自治區(qū)和銀川市已成立了醫(yī)保費用監(jiān)控中心（其他四個市也在籌建中），針對醫(yī)療機構存在的不合理用藥、不合理診療和不合理收費等問題，根據(jù)監(jiān)控規(guī)則、指標體系、數(shù)據(jù)標準等，分類實施重點監(jiān)控，對查出的問題責成相關醫(yī)療機構進行整改，收到了較好的效果。

（四）

寧夏基本醫(yī)療保障體系建設之所以取得如此突出的成就，開創(chuàng)出醫(yī)療與醫(yī)?！半p贏共榮”的大好局面，歸結起來，就是他們走的是堅守與創(chuàng)新之路：在堅守醫(yī)保基本規(guī)律、基本方針、基本制度和基金安全、收支平衡的基礎上，通過創(chuàng)新體制、創(chuàng)新機制、創(chuàng)新管理，成功建立了城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保障制度，解決了困擾我們多年的“三分三重復”（城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分設、管理分離、資源分散，造成重復參保、重復補貼和重復建設的弊端）和公平不足、效率不高、浪費極大的問題，有效解決城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)中的一些實際困難，普遍提高了醫(yī)療保障水平，促進了社會和諧與經(jīng)濟社會的發(fā)展與進步。

由于推進的時間還不長，特別是體制性障礙還很嚴重（俗話說“下動上不動，越動越被動”，不妨改為“下動促上動，終究會成功”），目前也還存在一些矛盾和困難，諸如實施普惠性醫(yī)保政策與防范過度醫(yī)療的關系；提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次與調(diào)動省、市、縣“三個積極性”的關系等都還待進一步理順和掌控。同時，醫(yī)保經(jīng)辦能力（人員、經(jīng)費、場所與信息系統(tǒng)建設）不能適應越來越大的醫(yī)保任務需要的矛盾，還沒有得到妥善解決，等等。但畢竟是選擇了正確的道路，且有了一個好的開局，特別是在推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、一體化發(fā)展方面走在了全國的前列，其方向性、示范性、啟迪性、帶動性的效應和意義是不可小覷的。

（五）

寧夏基本醫(yī)療保障體系建設，特別是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、一體化發(fā)展的壯舉，能給我們什么啟迪呢？竊以為，至少有以下八個方面的重要啟迪：

啟迪一：一個地區(qū)的醫(yī)療保障體系建設得如何，與經(jīng)濟發(fā)展水平有一定關系，但決不是“齊頭并進”，或經(jīng)濟條件好醫(yī)保體系建設自然就好。經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)照樣可以創(chuàng)造條件，把醫(yī)保體系乃至整個社會保障工作做好。

啟迪二：對醫(yī)保的認識如何，是推進工作的思想基礎和必要前提。正如常言所說：“重視不重視，關鍵在認識。”還須加上一句：“關鍵的關鍵是主要領導的認識?！?/p>

啟迪三：作為國家重要的經(jīng)濟社會制度之一的醫(yī)保體系建設，政治考量往往多于經(jīng)濟技術設計，在一定意義上屬于政治決策的范疇，更多地取決于主要領導的政治責任心、政治智慧與政治勇氣。這在當前是否積極推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌這個問題上表現(xiàn)也十分突出。既有中央的明確要求（“十二五”規(guī)劃方案要求“加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的步伐”），又有相關部門的干擾、抵制，如何辦？寧夏的主要領導就能頂住干擾，堅決按中央要求辦，而有的地方則左顧右盼，縮手縮腳，“不敢越雷池一步”。

啟迪四：醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是健全全民醫(yī)保體系的第一要務、必由之路，是勢有所趨，人有所盼的客觀規(guī)律。凡是符合客觀規(guī)律、符合人民意愿，既有利于體現(xiàn)制度公平、提升保障績效，又能提高管理效率、降低管理成本、減少資源浪費的絕好之舉，必然得民心、順民意、必然是大道之行。

啟迪五：城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后農(nóng)民的醫(yī)療保障水平較之原來的“新農(nóng)合”不但不會下降，反而有所提高，就醫(yī)的選擇范圍、“三個目錄”的范圍更大、更便捷了。那種所謂城鄉(xiāng)統(tǒng)籌會降低農(nóng)民的保障水平，會出現(xiàn)“窮幫富”（農(nóng)村人幫城里人）的論調(diào)不攻自破。

啟迪六：由人社部門統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)醫(yī)療保險（寧夏是“六統(tǒng)一”），數(shù)據(jù)大集中，信息共享，更便于管理與監(jiān)控，使管理更規(guī)范、更精確，使監(jiān)控更得力、更有效，過去分而治之情況下發(fā)生的重復參保、重復補貼或“數(shù)字打架”等棘手煩人的難題，便迎刃而解了。

啟迪七：衛(wèi)生部門不再管理醫(yī)保（新農(nóng)合）后，便可以心無旁騖、集中精力抓好自己的“主業(yè)”——公共衛(wèi)生事業(yè)，使之全面、健康、持續(xù)發(fā)展，再不會出現(xiàn)“耕種別人的承包地，荒了自己的責任田”了。

啟迪八：中央關于加快醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌步伐的決策是完全正確的，任何猶豫彷徨，或者明拖暗頂都是錯誤的。應該加大力度，加快速度，早統(tǒng)籌、早主動、早受益，越拖越被動，拖到形成路徑依賴，攤子越鋪越大、問題累積越來越多，再行統(tǒng)籌與整合，社會成本會更大，給國家造成的損失也會更大。

醫(yī)保體系的建設與健全，宏大且艱巨，任重而道遠。寧夏等一批省區(qū)市先行先試，為我們探索了路徑、提供了借鑒，樹立了榜樣，只要我們像寧夏等省區(qū)市的同志們那樣，以“不到長城非好漢”的雄心、決心與恒心，就一定能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和一體化發(fā)展，中國醫(yī)保體系建設就一定能成功！

（作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）