文/鄭功成

全民醫(yī)保下的商業(yè)健康保險發(fā)展之路

文/鄭功成

當前的關鍵在于，政府要做好政府應當做的事情，保險公司也要扮演好自己應當扮演的角色，一旦兩者混淆不清，則必定重蹈上世紀80年代中期經辦集體企業(yè)職工養(yǎng)老保險的覆轍，保險公司既不會從中真正受益，社會醫(yī)療保險制度也將付出不必要的代價；反之，若定位準確，目標明確，努力方向正確，則我國的商業(yè)健康保險必定能夠獲得長足的發(fā)展。

健康是人生最為樸素的追求，疾病卻是人生難以避免的風險，而醫(yī)療保險則是對疾病進行風險管理的基本制度安排。因此，醫(yī)療保險攸關基本民生與社會安定，往往構成各國政府回應民生訴求的重點與焦點。

我國曾經在上世紀50年代建立了由公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療與農村合作醫(yī)療組成的醫(yī)療保障體系，并實現過覆蓋全民的目標，它對于解除國民的疾病后顧之憂和增進國民的健康素質，進而使人均預期壽命持續(xù)延長，無疑做出了巨大的貢獻。改革開放以來，經濟體制改革動搖了原有醫(yī)療保障體系的組織基礎與財政基礎，改革原有的醫(yī)療保障制度便構成了整個社會保障制度變革的核心內容之一。經過近20多年的改革，原來的三大制度安排已經被社會化的“三大保險+專項救助”即職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農村新型合作醫(yī)療（其實與合作醫(yī)療無關，而是基本醫(yī)療保險）和醫(yī)療救助制度所替代。特別是經過2009年以來的努力，整個醫(yī)療保障體系已經覆蓋了全國95%以上的人口，全民醫(yī)保的愿景即將變?yōu)楝F實。如果說2009年的醫(yī)改方案提出全民醫(yī)保的愿景是決心大于信心、勇氣多于底氣，那么，經過以往三年努力所取得的成效，再經過從今年到2015年的新四年醫(yī)改，應當更有信心與底氣實現我國全民醫(yī)保的建設目標，而這一社會建設目標的實現，將是我國逐漸邁向中國特色社會主義福利社會的一個重要標志。

在全民醫(yī)療保險制度建設步伐加快并將進入定型、穩(wěn)定、持續(xù)發(fā)展時期的大背景下，如何發(fā)展商業(yè)健康保險，不僅是值得我國保險界認真思考并理性推進的大問題，也是國家整個醫(yī)療保障體系的發(fā)展如何增進理性并實現可持續(xù)發(fā)展的重大問題。有鑒于此，我認為應當在正確認識全民醫(yī)保的條件下，科學判斷商業(yè)健康保險的發(fā)展空間，并理性把握其正確的發(fā)展取向，否則，就可能陷入誤區(qū)并必定影響到商業(yè)健康保險的長遠發(fā)展。

一、 正確認識全民醫(yī)保：一個目標與三個不等式

前已述及，建立覆蓋全民的醫(yī)療保險制度是我國建立健全社會保障體系并逐漸向中國特色社會主義福利社會邁進的既定目標，它不僅已經上升到法制規(guī)范的層面，如《中華人民共和國社會保險法》中明確規(guī)定了全民醫(yī)保的建設目標，而且通過國家“十二五”規(guī)劃與中央政府制定的“新四年醫(yī)改方案”已經具有了明確的行動方案。如果從覆蓋人口的指標來看，我國三大醫(yī)療保障制度已經覆蓋了95%左右的城鄉(xiāng)居民，再提高3個左右的百分點，即可謂實現了覆蓋全民的目標。因此，在討論商業(yè)健康保險發(fā)展問題時，全民醫(yī)保應當是討論的前提與基本出發(fā)點。換言之，商業(yè)健康保險是在覆蓋全民的社會醫(yī)療保險制度基礎之上尋求自己的發(fā)展空間與發(fā)展路徑。

為此，需要正確認識全民醫(yī)保的三個不等式：

第一，全民醫(yī)?！偃癖ｋU。

我國的醫(yī)療保險無論是哪一種保險方式，強調的均是參保人的權利與義務相結合，不參?；虿怀袚U費義務均不得享受醫(yī)療保險待遇。然而，現實中總有一部分人是因各種原因未參?；蚵┍?、脫保的，如因人口流動而漏?；蛎摫＃蛏罡辉６X得基本醫(yī)療保險不能滿足其需要而不保，等等。因此，全民醫(yī)保并不必然自動地等于全民保險，我們不能指望現在的三大醫(yī)療保險制度或者未來整合成一元化的醫(yī)療保險制度能夠覆蓋100%的人口，只要是采取保險的方式，便總會有一部分人處于制度實際覆蓋范圍之外。

第二，全民醫(yī)?！偃衩赓M醫(yī)療。我國選擇的不是福利國家的發(fā)展道路，而是選擇以社會保險方式為主導的社會保障道路，我國社會保險法已經明確排除了疾病醫(yī)療保障福利化的方式，即使是面對無力承擔繳費義務的困難群體，也應當是幫助其繳費參保而不能直接采取免費醫(yī)療的方式來解除其疾病醫(yī)療后顧之憂。因此，我國的全民醫(yī)保不是全民免費醫(yī)療，至少在相當長時期內也不宜向全民免費醫(yī)療的方向邁進，這一點不僅在現階段的建制理念中是明確的，在社會保險法等法律規(guī)范中也是十分明確的。

第三，全民醫(yī)保≠全面醫(yī)療保障。之所以將職工、城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險稱為基本醫(yī)療保險，就是因為我國的社會醫(yī)療保險制度提供的是基本保障而不是全面保障，農村居民當然更不會例外。換言之，我國社會醫(yī)療保險制度滿足的是國民的基本醫(yī)療需求，超過基本需求的醫(yī)療服務只能通過另外的制度安排或風險管理機制來滿足，這就是醫(yī)療保障體系也要由多層次組成的原由，即不是政府主導的社會醫(yī)療保險單一層次就能夠全面滿足國民的疾病醫(yī)療保險需求的，還需要尋求商業(yè)健康保險甚至慈善醫(yī)療等在內的其他層次的保障。

綜上可見，全民醫(yī)保作為我國醫(yī)療保障制度建設的目標，不能簡單地等同于全民保險、全民免費醫(yī)療與全面醫(yī)療保障，這應當是考慮商業(yè)健康保險發(fā)展空間與發(fā)展路徑的基本出發(fā)點。

二、 把握好商業(yè)健康保險的發(fā)展空間：五個一部分

要真正解決全民的疾病醫(yī)療后顧之憂，就必然要考慮到社會醫(yī)療保險能夠解決什么問題和不能解決什么問題，同時再考慮商業(yè)健康保險能夠解決什么問題，只有將二者有機地結合起來，才能構成一個全面滿足全體國民疾病醫(yī)療保障需求的體系。從國際上看，商業(yè)性的健康保險在一些國家確實發(fā)展得不錯，但實事求是地講，它從未成為過商業(yè)保險業(yè)中的主流業(yè)務，即使是在發(fā)達國家，商業(yè)健康保險相對于人壽保險、財產保險、責任保險等業(yè)務而言仍然是弱小的，其在國家整個醫(yī)療或健康保險體系中扮演的也通常是社會醫(yī)療保險或全民免費醫(yī)療的輔助性角色，不承認這一點顯然是不尊重保險業(yè)發(fā)展的事實。

有學者以美國為例，強調健康保險也能夠占居保險業(yè)的主流，并能夠在國家醫(yī)療保障體系中扮演重要角色，然而，這種觀點的誤區(qū)在于：一是統(tǒng)計口徑有問題，因為將非營利性質的醫(yī)療保障和經辦政府主辦的醫(yī)療保險業(yè)務也統(tǒng)計在內，這在其他國家?guī)缀跏遣豢赡艿?。二是美國建立的只是面對弱者的法定醫(yī)療保障制度，而不是全民法定醫(yī)保，這在發(fā)達國家也是唯一的。美國的醫(yī)療保障成為世界公認（包括美國學者在內）的成本最高的制度安排，在很大程度上恰恰是過度市場化的結果，客觀上是醫(yī)藥、保險等相關利益集團強勢影響的結果。三是美國的市場化甚至表現在監(jiān)獄私有化等方面，即使是屬于最高機密的航天事業(yè)等也是私人公司壟斷，這構成了一個大背景。因此，只看到美國的醫(yī)療保險市場規(guī)模較大，而對于從克林頓到奧巴馬政府力推醫(yī)療保險改革、建立全民醫(yī)療保險制度的努力視而不見，對于全世界醫(yī)療保障界對美國醫(yī)療保障制度成本高昂的批評聲音視而不見，顯然是不夠全面的。對于中國而言，無論是國情還是制度安排的選擇，永遠都不可能是美國，中國已經建立了覆蓋全民的醫(yī)療保障制度，走的是其他發(fā)達國家與新興工業(yè)化國家普遍奉行的社會醫(yī)療保障道路，在這樣的制度安排下如果想選擇美國的所謂市場經辦模式，結果必然是后果嚴重，因為它違背了醫(yī)療社會保險制度安排的一般原則與客觀規(guī)律。反過來，如果我們放棄具有世界普適性的全民醫(yī)療保險道路而選擇政府只照顧部分弱勢群體而以市場化取向為主體的道路，商業(yè)保險公司或許有更廣闊的發(fā)展空間，然而，中國絕對不可能再回到沒有社會醫(yī)療保險的舊中國或者改革開放前一個時期社保制度殘缺的狀態(tài)，而只會向繼續(xù)健全完善的社會醫(yī)療保險邁進。因此，美國帶給中國的，主要應當是教訓而不是經驗。之所以用一段篇幅來分析一下美國，因為總有人拿美國來說中國的醫(yī)改，而對美國的社會背景、醫(yī)療制度模式與該制度的高昂代價故意加以忽略，用美國的方式來誤導中國的改革，完全可能讓我們付出不必要的代價，這可以說是我對當前國家醫(yī)改推進中的一個擔憂。

國際上這樣的現象當然是因為疾病醫(yī)療從來不是一個能夠帶來豐厚利潤的業(yè)務，也只有政府主導的社會醫(yī)療保險或者福利性的免費醫(yī)療才能真正解決全民的疾病醫(yī)療后顧之憂。強調這一點，是想指出不能幻想中國的疾病醫(yī)療保險可以例外，由保險公司來替代政府主導，如果做出這樣的判斷，不僅到時不能達到預期目標，反而可能丟掉本來可以或應當由商業(yè)保險公司開發(fā)的健康保險市場。

我認為，我國商業(yè)健康保險的未來發(fā)展空間，可以概括為以下五個一部分：

一部分人：富裕群體或高收入階層。前已述及，全民醫(yī)保不等于全民保險，總有一部分人處于社會醫(yī)療保險之外，這一部分人應當主要是收入與生活水平達到較富裕程度的社會群體，他們或放棄參加社會醫(yī)療保險，或者雖然參加了也因不能享受到自己期望的服務而自愿放棄醫(yī)療保險待遇，這應當是商業(yè)健康保險的主要目標群體。在我國，這一群體的人數規(guī)模應當數以千萬計，以后還會不斷增長，估計潛在的客戶會占到總人口的10%左右，這無疑是一個值得期待、值得開發(fā)的規(guī)模巨大的市場。

一部分病種：基本醫(yī)療保險范圍之外的病種。根據我國現行的醫(yī)療保險制度，即使是參加了基本醫(yī)療保險，有一部分疾病也不在醫(yī)療保障的范圍，它當然為商業(yè)健康保險公司開發(fā)相應產品提供了相應的空間。因為有風險就有保險，關鍵在于保險產品的開發(fā)與對人們消費觀念的引導。

一部分藥物：基本醫(yī)療保障范圍之外的藥物。根據我國現行的基本藥物制度，國家明確規(guī)定了哪些藥品可以列入報銷范圍，而不在范圍之列的藥物是不能報銷的。盡管隨著醫(yī)療保險制度與基本藥物制度的完善，納入保障范圍的藥品還會增長，但只要不廢除基本藥物制度，便總有許多用于疾病醫(yī)療的藥品是不可能從社會醫(yī)療保險途徑獲得供應的，它同樣是患者的風險負擔，從而同樣可以成為商業(yè)健康保險的業(yè)務拓展空間。

一部分費用：基本醫(yī)療保障報銷范圍之外的自負費用。根據我國現行的醫(yī)療保險制度，無論是農村的新型合作醫(yī)療還是城鎮(zhèn)職工或居民的基本醫(yī)療保險，保險范圍的醫(yī)療費用均采取比例報銷制，即參保人必須自負一定比例的疾病醫(yī)療費用。如在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診或住院，報銷比例可能達到80%以上，但到大醫(yī)院就診或住院卻可能只報銷70%以下。然而，對于患者而言，不能報銷的醫(yī)療費用仍然等于不確定的疾病風險，這一部分費用同樣需要有相應的風險轉嫁途徑，從而也就可以成為商業(yè)健康保險公司的業(yè)務來源。

一部分服務：非醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療保健與護理服務。如預防性的保健服務，無法自理的患者的護理服務尤其是長期護理服務等，正在成為越來越多人的需求。在國家未正式建立覆蓋全民的護理保險制度之前，它都是商業(yè)健康保險業(yè)務的潛在拓展空間，而且伴隨著人口老齡化的加速行進，這一空間會伴隨著需求的增長而不斷擴張。

在上述“五個一部分”中，“一部分人”的保險應當是商業(yè)健康保險的真正目標對象群體，“一部分費用”保險則可以成為商業(yè)健康保險的重要業(yè)務來源?？梢?，即使是建立并健全了我國的全民醫(yī)療保險制度，留給商業(yè)健康保險的發(fā)展空間仍然是巨大的，這是我國商業(yè)健康保險有可能快速成長并在全球健康保險業(yè)中可能表現優(yōu)異的地方。然而，如果不能好好把握并開發(fā)上述“五個一部分”，特別是“一部分人”和“一部分費用”的保險，則我國的商業(yè)健康保險仍將是發(fā)育不良的，也不會有很好的前景。

三、值得努力的方向：消除一個誤區(qū)與堅持三個正確取向

上述“五個一部分”表明了我國商業(yè)健康保險的發(fā)展空間巨大，但商業(yè)健康保險的發(fā)展現狀卻并不令人滿意。導致這一現象的重要原因即是理論上存在著認識誤區(qū)，即不是努力推動有利于商業(yè)健康保險產品發(fā)展的政策環(huán)境形成，而是將重點放在經辦農村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險上，并在一定程度上直接影響到了商業(yè)健康保險的具體行動。

如有的地方的商業(yè)保險公司以經辦農村合作醫(yī)療業(yè)務為主體，將健康保險產品開發(fā)擱置一邊或加以忽略，它實際上是一種業(yè)務經營的異化；有的地方的商業(yè)保險公司還將政府把原經辦機構的編制劃入保險公司作為經驗，它實際上是商業(yè)保險公司的機構性質在異化。這些試驗讓人想起改革開放以來曾經有過的異常深刻的歷史教訓。在上世紀80年代中期，當時的保險公司爭辦集體企業(yè)職工的社會養(yǎng)老保險經辦權，結果當時的中央政府明確分工由保險公司經辦全國的集體企業(yè)職工社會養(yǎng)老保險，由于這種保險業(yè)務不可能帶來贏利，各地保險公司不久均陷入虧損的局面，也因這種業(yè)務要消費保險公司的不少人力、物力與財力，又直接影響了其對人壽保險、財產保險等業(yè)務的開發(fā)；而當時負責國有企業(yè)的勞動部門在保險公司經辦集體企業(yè)職工養(yǎng)老保險陷入困境時，也以保險公司爭搶在先而不接受其轉移集體企業(yè)的養(yǎng)老保險業(yè)務，導致的后果便是集體企業(yè)職工的養(yǎng)老保險成了不得不在本世紀解決的歷史遺留問題；最深受其害的是全國數以百萬計的集體企業(yè)退休人員，他們退休后無處領取養(yǎng)老金，生活陷入困境，我在2006年到東北三省去調研集體企業(yè)退休老人的生活狀況時，對此深有感受。這一歷史事實揭示出來的深刻教訓，就是政府不能指望保險公司來替代自己承擔社會保障責任，更不能將保險公司視為公益機構或事業(yè)單位或政府附屬機構；而保險公司則不能忘記自己的企業(yè)屬性和需要在市場競爭的條件下追求贏利的本性，更不能忘記自己的主業(yè)是開拓商業(yè)保險市場、銷售自己的保險產品而不是經辦社會保險業(yè)務，只有主業(yè)做好了才能基業(yè)長青，否則將陷入生存與發(fā)展的困境。

當前保險界將經辦農村合作醫(yī)療作為商業(yè)健康保險發(fā)展方向甚至在一些地方成為主攻方向，無論出于何種意圖，都是一種本末倒置，都不會改變長遠受損的結果。因為保險公司依靠利潤生存的本性不會改變，包括農村合作醫(yī)療在內的現行醫(yī)保制度的社會保險性質不會改變，工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進程不可逆轉，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌與三大醫(yī)療保險制度逐步整合的趨勢不可逆轉，不斷提升全民醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次直到最終實現全國統(tǒng)籌的趨勢不可逆轉，等等，所有這些，都決定了爭取農村合作醫(yī)療或者城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險業(yè)務的經辦權并不符合商業(yè)健康保險的發(fā)展規(guī)律，其不良后果在于：一是由于農村合作醫(yī)療的社會保險性質與商業(yè)保險公司的逐利本性不相容，即使短期內因有政府扶持得以維持運轉，未來也必定因達不到應有的贏利水準導致市場競爭能力喪失，進而陷入生存困境；二是保險公司經辦農村合作醫(yī)療維持的仍然是城鄉(xiāng)分割的格局，不僅不能矯治廣受詬病的同一地方雙重經辦社會醫(yī)療保險的畸形格局，更與城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大方向和三大醫(yī)療保險制度必定整合的發(fā)展取向相悖，進一步導致了社會醫(yī)療保險經辦格局的混亂；三是完全有可能誤導決策，以為保險公司可以承擔社會保險責任，以為商業(yè)健康保險就是經辦社會醫(yī)療保險，進而影響真正有利于商業(yè)健康保險發(fā)展的法規(guī)政策出臺；四是由于經辦農村合作醫(yī)療需要消耗大量人力、物力與財力，商業(yè)健康保險的潛在市場必定得不到有效開發(fā)，甚至完全可能因保險公司的作用不當而不斷收縮，直到全部被社會醫(yī)療保險所涵蓋，當前個別地方推進全民免費醫(yī)療表明這不是沒有可能的。因此，保險界應當吸取歷史教訓，在這方面保持清醒頭腦。

在當前的格局下，如果要想商業(yè)健康保險得到長足發(fā)展，宜在如下三個方面做出努力：

第一，努力推動形成真正有利于商業(yè)健康保險發(fā)展的法制與政策環(huán)境。主要包括：一是制定有利于商業(yè)健康保險發(fā)展的財政與稅收政策，如對商業(yè)健康保險業(yè)采取優(yōu)惠稅率等。二是堅守醫(yī)療保險的社會保險性質，防止全民醫(yī)保演變成全民免費醫(yī)療，否則，商業(yè)健康保險的發(fā)展空間將受到致命的擠壓。三是維持政府的有限責任，而不是政府包辦越來越多甚至無所不包，同時讓參保人承擔同等的繳費義務，這不僅是實現社會醫(yī)療保險持續(xù)發(fā)展的要求，也是提升個人風險意識和促使先富或高收入群體選擇商業(yè)健康保險的利益導向。四是促使以醫(yī)療保險范圍內的報銷水平為衡量指標轉變?yōu)橐葬t(yī)療費用實際補償水平為評價指標，而實際補償水平應當是社會醫(yī)療保險報銷水平與商業(yè)健康保險補償水平之和，以便在國民醫(yī)療保障體系中明確商業(yè)健康保險的固有地位并真正發(fā)揮其作用。五是維護并促進社會醫(yī)療保險的公平性，只有公平的社會醫(yī)療保險才能讓高收入群體選擇更能滿足自己需求的商業(yè)健康保險。六是推動鼓勵先富起來的群體或高收入者參與商業(yè)健康保險的政策出臺，允許其參保繳費同樣享受職工參保繳費的稅收優(yōu)惠政策，等等。如果明確了社會醫(yī)療保險的邊界和鼓勵高收入群體參與商業(yè)健康保險的法制與政策，就意味著商業(yè)健康保險的發(fā)展具有了有利的環(huán)境。

第二，努力推動保險公司與政府建立密切的伙伴關系。保險公司是獨立的法人，它在任何時候都不是政府的附屬物，它有著自己的利益追求和運行方式，應當按照商業(yè)保險的運行規(guī)則與規(guī)律通過市場競爭來贏得生存與發(fā)展空間。在商業(yè)健康保險的發(fā)展中，一方面，保險公司與政府的屬性要區(qū)分，責任也要區(qū)分，不能交叉與混淆；另一方面，應當建立起互利互惠的合作關系。為此，政府要為商業(yè)健康保險的發(fā)展留出空間，保險公司則要用自己的產品與服務去有效承接社會醫(yī)療保險無法包辦的業(yè)務。在這方面，如通過大力發(fā)展企業(yè)、機關事業(yè)單位的補充醫(yī)療保險，可以使參保者的醫(yī)療保障實際補償水平得到提升；等等。

第三，努力瞄準富裕或高收入階層開發(fā)健康保險產品，以滿足真正的目標群體的需求。前已述及，在10%左右的高收入群體中只要有5%的人成為商業(yè)健康保險的現實客戶，其總量也將超過法國的總人口，這無疑是世界最大的商業(yè)健康保險市場。因此，應當將開發(fā)用以滿足這一目標群體需求的健康保險產品擺到十分重要的戰(zhàn)略位置上，只要商業(yè)健康保險產品對這一目標群體有真正的吸引力，則我國的商業(yè)健康保險業(yè)必定獲得長足的發(fā)展。當務之急是要做好目標群體及其醫(yī)療保健方面的需求調查，有針對性地設計出面向其個人或其家庭成員的健康保險產品，同時推動相關政策出臺，先在北京、上海、天津、江蘇、浙江及珠三角地區(qū)等發(fā)達地區(qū)起步，再逐漸向更大區(qū)域擴展。

總之，中國的醫(yī)改還在發(fā)展，但城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、制度整合的全民醫(yī)保方向是明確的，由獨立的公益型醫(yī)療保險機構經辦社會醫(yī)療保險也是不可逆轉的，它不可能被商業(yè)保險公司所替代，商業(yè)保險公司也不會真正去替代，但這并不妨礙我國的商業(yè)健康保險具有巨大的發(fā)展空間。當前的關鍵在于，政府要做好政府應當做的事情，保險公司也要扮演好自己應當扮演的角色，一旦兩者混淆不清，則必定重蹈上世紀80年代中期經辦集體企業(yè)職工養(yǎng)老保險的覆轍，保險公司既不會從中真正受益，社會醫(yī)療保險制度也將付出不必要的代價；反之，若定位準確，目標明確，努力方向正確，則我國的商業(yè)健康保險必定能夠獲得長足的發(fā)展。

（作者單位：中國人民大學）

（本欄目責任編輯：劉允海）