湯原縣城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化管理提升農(nóng)民待遇水平

實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化管理后，新農(nóng)合封頂線由4萬元提高到5萬元，與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保持平；報(bào)銷比例由30%提高到40%，與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的50%相比，差距由15個(gè)百分點(diǎn)縮小為10個(gè)百分點(diǎn)；今年新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例均提高5—15個(gè)百分點(diǎn)，城鄉(xiāng)保障標(biāo)準(zhǔn)同步提高

黑龍江省湯原縣于2006年實(shí)施新農(nóng)合后，縣委、縣政府考慮到結(jié)構(gòu)的完整性、管理的統(tǒng)一性、城鄉(xiāng)群眾待遇的公平性和資源利用的效率性等因素，在全省各市縣的新農(nóng)合都由衛(wèi)生部門管理的情況下，敢為人先，將新農(nóng)合列入當(dāng)時(shí)的勞動(dòng)保障部門（現(xiàn)為人力資源和社會(huì)保障部門）所屬的醫(yī)保局經(jīng)辦管理，成為東北地區(qū)醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化的一縷曙光。從幾年的實(shí)踐看，城鄉(xiāng)一體化管理體制提升了農(nóng)民的保障水平，使“人人享有”向“人人公平享有”邁進(jìn)。

一、城鄉(xiāng)待遇差異明顯縮小

管理的一體化在縮小城鄉(xiāng)待遇差別、促進(jìn)“人人公平享有”方面發(fā)揮了體制推動(dòng)作用。

一是確定相對(duì)合理的報(bào)銷比例和封頂線。2010年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)縣外住院的報(bào)銷比例由45%提高為50%，封頂線提高到5萬元，而新農(nóng)合縣外住院的報(bào)銷比例僅為30%，封頂線為4萬元。為此，經(jīng)過測算，將新農(nóng)合縣外住院的報(bào)銷比例提高到40%，封頂線提高到5萬元。當(dāng)時(shí)全省縣外住院的報(bào)銷比例僅為25%-30%，直到2011年在國家增加了新農(nóng)合投入后才提高到40%。湯原縣提前一年多實(shí)現(xiàn)了這一目標(biāo)。今年城鎮(zhèn)居民報(bào)銷封頂線提高到8萬元，縣內(nèi)和縣外住院報(bào)銷比例分別提高5-10個(gè)百分點(diǎn)；新農(nóng)合報(bào)銷封頂線提高到6萬元，縣內(nèi)和縣外報(bào)銷比例比2011年提高5-15個(gè)百分點(diǎn)。城鄉(xiāng)保障標(biāo)準(zhǔn)同步提高。

二是納入相同的保障范圍。陸續(xù)將符合城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)制度的18種慢性病4000多人納入到補(bǔ)償范圍；2010年初開展了新農(nóng)合門診統(tǒng)籌工作，解決了城鄉(xiāng)群眾吃小藥、門診物理檢查難報(bào)銷問題。今年，結(jié)合新農(nóng)合門診統(tǒng)籌經(jīng)驗(yàn)，成功地開展了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，促進(jìn)了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的統(tǒng)一。

三是采取同樣的結(jié)算方式。湯原縣所在的佳木斯市實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化后，所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院即將實(shí)現(xiàn)刷卡就醫(yī)、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，患者在全市所有定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，即可享受“即結(jié)即報(bào)”，方便了農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)百姓就醫(yī)，節(jié)省了大量的社會(huì)勞動(dòng)。另外，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民均可在市中心醫(yī)院、中醫(yī)院、腫瘤結(jié)核醫(yī)院、口腔醫(yī)院、健民醫(yī)院異地即時(shí)結(jié)算，解決了農(nóng)民報(bào)銷繁瑣、費(fèi)時(shí)費(fèi)力的問題。目前已有325名患者享受到異地即時(shí)結(jié)算的好處。

四是實(shí)行居民自主均等參保。充分尊重廣大群眾的參保意愿，打破城鄉(xiāng)居民戶籍壁壘，只要是長期居住在城鎮(zhèn)而未參加新農(nóng)合的居民，可自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保；只要長期居住在農(nóng)村而未參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的，也可以參加新農(nóng)合。

城鄉(xiāng)管理的統(tǒng)一促進(jìn)了制度可持續(xù)發(fā)展。全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率連續(xù)三年保持100%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)到96%；六年補(bǔ)償住院城鄉(xiāng)居民13.9萬人次，補(bǔ)償資金達(dá)到8127.63萬元。

二、節(jié)約管理資源，利于制度融合

醫(yī)保局在實(shí)施職工醫(yī)保制度時(shí)已經(jīng)有了一套現(xiàn)成、完整的管理框架，將新農(nóng)合直接劃歸醫(yī)保局管理，免除了另設(shè)攤子、另搭班子等重復(fù)建設(shè)，收到了事半功倍的效果，如醫(yī)保局在新農(nóng)合宣傳、參合繳費(fèi)階段，抽調(diào)城鎮(zhèn)居民股、財(cái)務(wù)股等職能股室人員參與此項(xiàng)工作，稽核股對(duì)所有業(yè)務(wù)進(jìn)行稽核，減少了機(jī)構(gòu)重疊；如果劃歸衛(wèi)生部門管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院既管基金又管治療，既當(dāng)裁判員又當(dāng)運(yùn)動(dòng)員，體制上不合理，基金安全必將遭受質(zhì)疑；統(tǒng)一管理后，政策制定會(huì)從全局角度通盤考慮，報(bào)銷比例更合理，強(qiáng)化了城鄉(xiāng)兩項(xiàng)制度的協(xié)調(diào)性，有利于制度融合。

目前，一個(gè)制度全民覆蓋，經(jīng)辦管理統(tǒng)一，醫(yī)保資源共享，待遇同步提高，結(jié)算方式一致的城鄉(xiāng)一體化管理體制已在湯原形成，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的并軌創(chuàng)造了成熟的管理和政策條件。

（湯原縣醫(yī)療保險(xiǎn)局 徐長友）