李奇 侯愛敏

豬尾巴導(dǎo)管聯(lián)合尿激酶治療包裹性膿胸56例療效觀察

李奇 侯愛敏

目的探討豬尾巴導(dǎo)管聯(lián)合尿激酶治療包裹性膿胸臨床療效。方法 選我院2010年1月至2012年7月膿胸患者56例，應(yīng)用膿腔內(nèi)留置豬尾巴導(dǎo)管聯(lián)合尿激酶沖洗進(jìn)行引流，觀察其療效。結(jié)果40例一次性沖洗后引流痊愈，12例好轉(zhuǎn)，5例出現(xiàn)輕度胸痛癥狀，3例3次治療后引流液變?yōu)榈t色，1例無效開胸行胸膜纖維板剝脫術(shù)。結(jié)論豬尾巴導(dǎo)管引流聯(lián)合尿激酶沖洗治療包裹性膿胸操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)，可減少住院花費(fèi)，療效確切，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

包裹性膿胸;尿激酶;豬尾巴導(dǎo)管

膿胸是胸外科常見的感染性疾病，治療以全身應(yīng)用廣譜抗生素、胸穿抽液或胸腔閉式引流排膿為主，但包裹性膿胸臨床治療效果常不理想。我院收集2011年1月至2012年7月包裹性膿胸患者56例，行豬尾巴管膿腔引流聯(lián)合尿激酶胸腔注入沖洗治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例56例，男36例，女20例，年齡5～76歲，平均45歲;合并肺部感染者10例，合并糖尿病者8例，合并支氣管胸膜瘺者3例。臨床癥狀為持續(xù)性低熱或不規(guī)則發(fā)熱、胸痛、胸悶、咳嗽、乏力、貧血等，血像升高、血沉快。均經(jīng)應(yīng)用抗生素、穿刺抽液等治療，效果欠佳。入院后胸部B超診斷為包裹性積液，診斷性胸腔穿刺抽液證實(shí)為膿胸，同時(shí)作細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，細(xì)菌培養(yǎng)13例培養(yǎng)出致病菌。

1.2 治療方法 本組病例均全身應(yīng)用敏感抗生素，霧化吸入等對(duì)癥治療。使用北京樂普公司豬尾巴型引流導(dǎo)管。B超定位取坐位或半臥位。局部消毒鋪巾，局麻后應(yīng)用Seldinger技術(shù)進(jìn)行穿刺，抽出膿液證明穿刺成功，置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，擴(kuò)皮，沿導(dǎo)絲置入豬尾巴導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲，可順利抽出膿液，證明引流管通暢，4號(hào)線縫合一針并在15 cm處固定導(dǎo)管，敷貼固定。導(dǎo)管接注射器盡量抽凈膿液，生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔后抽出，接一次性引流袋。每天10 ml肝素鹽水沖管一次。對(duì)有分隔的包裹性膿腔，B超引導(dǎo)下分別穿破間隔，盡量使其相互連通，用甲硝唑注射液反復(fù)沖洗膿腔至引流液變清，經(jīng)導(dǎo)管向包裹性膿腔內(nèi)注入含有20萬U尿激酶的生理鹽水50～100 ml，夾閉引流管，囑患者變動(dòng)旋轉(zhuǎn)體位，6 h后放開引流管，每次引流100～500 ml，每周治療2～3次，最長(zhǎng)治療3周，治療1周、2周后分別行胸部B超或CT檢查觀察療效。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①治愈:B超或CT證實(shí)膿液及膿腔吸收超過90%，肺組織膨脹良好，無發(fā)熱、胸痛、咳嗽等癥狀，無肋間隙變窄或胸廓變形。②好轉(zhuǎn):膿腔分隔減少，肋間隙變窄不超過2個(gè)肋間，膿液吸收超過80%，臨床癥狀明顯改善，肺組織局部膨脹不全。③無效:膿腔分隔未見減少，引流效果差，膿液吸收不足50%，局部肺組織不張明顯，肋間隙變窄超過2個(gè)肋間或有胸廓塌陷畸形，臨床癥狀無明顯改善。

2 結(jié)果

治療1周后，40例一至兩次沖洗后體溫即降至正常，血像、血沉下降，B超或CT證實(shí)膿液及膿腔吸收超過90%，肺組織膨脹良好，無胸痛、咳嗽、胸悶等癥狀，未見肋間隙變窄或胸廓畸形，視為治愈。12例經(jīng)2～4次治療后好轉(zhuǎn)。5例注尿激酶后有輕度的胸痛，經(jīng)多次沖洗時(shí)癥狀明顯，適當(dāng)口服止疼藥。3例經(jīng)3次沖洗治療后引出淡紅色液體。1例因膿腔壁較厚膿液機(jī)化，治療無效，開胸行胸膜纖維板剝脫術(shù)。

3 討論

膿胸是指胸膜腔化膿性感染，是臨床常見病和多發(fā)病，而小兒膿胸發(fā)病率高且90%以上繼發(fā)于肺部感染［1］。有專家認(rèn)為身體外傷部位易感染金葡菌，經(jīng)血轉(zhuǎn)移至毛細(xì)血管網(wǎng)停留在肺表面形成膿腫，直接擴(kuò)散至胸腔而繼發(fā)膿胸，而肺炎球菌常經(jīng)呼吸道進(jìn)入致肺膿腫形成。據(jù)資料報(bào)道，36% ～57%肺炎伴不同程度的胸腔積液，約1%的成人細(xì)菌性肺炎發(fā)展成膿胸［2］。

常規(guī)穿刺抽液、胸腔閉式引流治療對(duì)已形成的纖維素條索、包裹、多房分隔效果差。多次胸穿增加穿刺風(fēng)險(xiǎn)且抽液量受到限制，而傳統(tǒng)的閉式引流管粗，創(chuàng)傷大，患者痛苦大，影響下床活動(dòng)，不利于肺膨脹。作者使用Seldinger技術(shù)將特制的豬尾巴導(dǎo)管留置膿腔引流膿液可有效解決以上方法的不足。該方法優(yōu)點(diǎn):①類似于一次胸腔穿刺，創(chuàng)傷小，不切口，導(dǎo)管質(zhì)軟豬尾巴型設(shè)計(jì)且8F管徑使患者疼痛感減輕，即使放置背部，多數(shù)患者仍可平臥位睡眠。②可控制引流速度，防止短時(shí)間內(nèi)排出大量胸液引起的復(fù)張性肺水腫。③可方便進(jìn)行導(dǎo)管沖洗或稀釋膿液、抽液后封管及胸腔內(nèi)注藥治療。④根據(jù)膿液粘稠度不同，可選擇8F、10F、12F等型號(hào)的導(dǎo)管。

由于急性膿胸早期纖維素滲出較多，胸膜腔粘連形成膠凍樣分隔，易造成胸腔引流不暢，故早期胸腔灌洗非常重要，常使用0.9%氯化鈉注射液灌洗，促進(jìn)引流通暢，纖維素被沖洗引出，減少粘連，易于提高療效。術(shù)后因胸腔滲血或炎性滲出，胸腔內(nèi)集聚大量纖維素和黏蛋白，造成引流不暢。故術(shù)后使用尿激酶治療膿胸，通過溶解纖維素稀釋膿液改善引流，減少粘連及纖維板形成。丁東［3］曾報(bào)道將尿激酶注入胸膜腔可有效地降低胸膜肥厚、減少粘連發(fā)生的機(jī)率。雖然纖維素溶解劑可導(dǎo)致全身性的纖溶狀態(tài)、增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，但目前文獻(xiàn)中尚未發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)注入溶栓劑引起出血的報(bào)道。3例經(jīng)沖洗治療后引出淡紅色液體，考慮為胸膜毛細(xì)血管通透性增加，紅細(xì)胞滲出增多所致，停止注藥后2～3 d引流液逐漸轉(zhuǎn)清。

影響膿胸預(yù)后的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早治療。盡早確診并開始有效引流是提高治愈率、降低開胸手術(shù)率的關(guān)鍵。本組病例中40例經(jīng)過抗感染、豬尾巴導(dǎo)管引流，一次性沖洗后達(dá)到臨床治愈。12例經(jīng)2～4次治療后，明顯好轉(zhuǎn)。1例因膿腔壁較厚膿液機(jī)化，引流無效，開胸行胸膜纖維板剝脫術(shù)。值得注意的是:雖然豬尾巴導(dǎo)管有4個(gè)側(cè)孔，引流效果好，但需注意把握適應(yīng)證，操作雖然微創(chuàng)，管徑不能太細(xì)，需加強(qiáng)管腔沖洗，預(yù)防管腔阻塞;另外經(jīng)導(dǎo)管引流后，需患者加強(qiáng)深呼吸，用力咳痰，適當(dāng)下床活動(dòng)，配合吹氣球等動(dòng)作以促進(jìn)肺膨脹?？傮w看來，采用B超引導(dǎo)下對(duì)包裹性膿胸穿刺置入豬尾巴導(dǎo)管引流聯(lián)合尿激酶沖洗治療，操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)，可減少住院花費(fèi)，療效確切，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］ 劉祥懷，潘小進(jìn)，楊增華，等.不明原因胸腔積液83例纖維支氣管鏡檢查分析．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2007，(9):101-102．

［2］ 呂貴林，胡文興.尿激酶膿腔灌注治療頑固性膿胸12例臨床分析．職業(yè)衛(wèi)生與病傷，2002，17(40):325-326．

［3］ 丁東.胸膜腔內(nèi)注入尿激酶預(yù)防結(jié)核性滲出性胸膜炎所致胸膜肥厚和包裹性積液的研究．中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24:32-34．

475002開封市第二人民醫(yī)院心胸外科(李奇);河南醫(yī)藥技師學(xué)院侯愛敏(侯愛敏)