潘文玲 王瑞芳 李博

骨關(guān)節(jié)結(jié)核主要繼發(fā)于肺結(jié)核，脊椎結(jié)核發(fā)生率約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50.9%［1］。好發(fā)于兒童和青少年，是較嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)疾病，近年來發(fā)病有上升趨勢，治療不及時(shí)可導(dǎo)致椎體的嚴(yán)重破壞及神經(jīng)損傷。本組通過對30例兒童脊柱結(jié)核的CT資料分析，以提高對本病影像特征的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 30例脊柱結(jié)核中，男21例，女9例。年齡9個(gè)月至16歲。所有病例均有腰背部不適或疼痛，其中11例以咳嗽、超過2周以上的低熱、乏力等結(jié)核中毒癥狀就診，7例以下肢無力就診，其中2例表現(xiàn)為下肢癱瘓。經(jīng)臨床體檢，23例發(fā)現(xiàn)不同程度脊柱后凸畸形，占76.6%。

1.2 檢查方法 用GE Prospeed AI螺旋CT機(jī)，常規(guī)兒童病變部位脊柱掃描，層厚3 mm，層距3 mm。不合作患兒正常自然睡眠或10%水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜。

2 結(jié)果

2.1 病變部位 30例脊柱結(jié)核患者中，病變椎體共90個(gè)，病變胸椎58個(gè)，占64.4%;病變腰椎24個(gè)，占26.6%;病變頸椎7個(gè)，占7.8%;其余1例病變在骶椎。本組病例未見單獨(dú)附件骨質(zhì)破壞者。每位患者受累椎體個(gè)數(shù)多≥2個(gè)，平均受累椎體數(shù)為3個(gè)。

2.2 CT表現(xiàn)

2.2.1 椎體破壞 本組兒童脊柱結(jié)核病例以連續(xù)性椎體破壞為主，主要表現(xiàn)椎體內(nèi)溶骨性低密度骨質(zhì)破壞，呈囊狀、不規(guī)則或隧道樣，病灶邊緣可有較明顯骨硬化征象，病變椎體楔形改變，部分椎體明顯壓縮，呈融椎表現(xiàn)，椎體高度變小。其中19例骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)可見死骨形成，占63.3%。病變椎體骨皮質(zhì)破壞長度與椎體破壞區(qū)最大徑相比，前者多大后者，少數(shù)反之。骨質(zhì)破壞主要發(fā)生在椎體前中后部，較少出現(xiàn)椎體中后部受累。根據(jù)專著［1］分型:中心型占19例;中心型合并邊緣型6例;主要表現(xiàn)為邊緣型3例;中心型繼發(fā)韌帶下型2例。本組中心型椎體骨質(zhì)破壞占63.3%，超過有文獻(xiàn)報(bào)道57.1%［2］的比例，說明該型是主要的病變征象。本組邊緣型占10.0%，其發(fā)生概率與文獻(xiàn)報(bào)道相符［3］。

2.2.2 椎間盤受累情況 本組病例均表現(xiàn)多椎體受累，合并椎間隙狹窄、累及椎間盤病例占86.7%(26/30)，中心型者不伴明顯椎間隙狹窄者居、受累椎間盤與病變椎體、椎旁膿腫分界不清楚。

2.2.3 椎旁膿腫及椎旁軟組織情況 兒童脊柱結(jié)核椎旁軟組織受累較常見，55%～95%的病例會出現(xiàn)鈣化或不伴鈣化的腰大肌寒性膿癢［4］:表現(xiàn)椎旁腰大肌等正常軟組織受累，密度降低腫大或呈囊性表現(xiàn);椎旁膿腫密度與鄰近軟組織密度相當(dāng)或略低，其范圍較病變椎體廣泛，可沿椎旁組織間隙向下流注至髂腰肌膿腫、腹股溝深部膿腫，甚至腘窩膿腫。膿腫內(nèi)出現(xiàn)沙礫狀或條狀鈣化是脊椎結(jié)核膿腫重要特征之一。本組病例出現(xiàn)椎旁膿腫病例25例，占83.3%(25/30)，其中膿腫內(nèi)見鈣化灶5例，占20%(5/25)。

2.2.4 硬脊膜及神經(jīng)根受壓情況 病變椎體骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，椎體壓縮變扁可使后方硬脊膜受壓，后側(cè)方神經(jīng)根受壓。本組病例不同程度硬脊膜或神經(jīng)根受壓者21例，占70.0%(21/30)。

2.2.5 附件受累情況 相鄰椎體破壞區(qū)的附件可出現(xiàn)溶骨性骨破壞征象，多累及椎弓根，椎板較少受累，本組11例可見椎弓根破壞灶，占36.7%，沒有出現(xiàn)孤立附件骨質(zhì)破壞病例。

3 討論

3.1 通過本組病例分析，顯示兒童脊柱結(jié)核以胸椎中心型骨質(zhì)破壞伴死骨形成最多見，超過80%病例伴椎旁膿腫。椎體骨質(zhì)破壞、死骨和膿腫內(nèi)顯示鈣化是脊柱結(jié)核較特征性的表現(xiàn)。同時(shí)兒童脊柱結(jié)核相鄰多椎體發(fā)病比例高，椎體高度變小，單純孤立脊柱附件骨質(zhì)破壞很少，所以，融椎亦是其典型椎體骨質(zhì)破壞特征表現(xiàn)之一。

3.2 本組脊椎結(jié)核出現(xiàn)后凸畸形23例，占76.7%，說明兒童脊柱結(jié)核對兒童脊柱發(fā)育的致畸率很高，且牽涉很多病例需外科手術(shù)治療［5］，說明兒童脊柱結(jié)核對兒童脊柱發(fā)育的致畸率很高，正確診斷，早期有效治療至關(guān)重要。

3.3 兒童脊柱結(jié)核硬脊膜和神經(jīng)根受壓發(fā)生率高，本組占70%，容易出現(xiàn)臨床神經(jīng)癥狀，故小兒下肢無力或截癱時(shí)，尤其應(yīng)警惕脊柱結(jié)核的可能，不應(yīng)完全關(guān)注小兒腦發(fā)育不良等腦部異常。

3.4 兒童脊柱結(jié)核的病因與成人脊柱結(jié)核類似。主要由血行播散進(jìn)入到骨髓腔引起，對椎體形成骨質(zhì)破壞，繼而引起椎旁和椎體膿腫并累及椎間盤和椎管;也可直接擴(kuò)散或經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散，直接擴(kuò)散系由肺結(jié)核、椎旁或椎前淋巴結(jié)結(jié)核侵犯所致，蛛網(wǎng)膜下腔播散少見。

3.5 脊柱結(jié)核的病理［1］:在病理組織學(xué)上，骨關(guān)節(jié)結(jié)核可分為干酪樣壞死型和增生型。前者較多見，其特點(diǎn)是干酪樣壞死和死骨形成;病變突破骨皮質(zhì)時(shí)，在相鄰軟組織內(nèi)形成膿腫，局部無紅、熱、痛，被稱為“冷膿腫”或“寒性膿腫”。增生型較少見，以形成結(jié)核性肉芽腫組織為主，無明顯的干酪樣壞死和死骨形成。脊椎結(jié)核發(fā)生率約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50.9%。

3.6 脊椎結(jié)核應(yīng)與下列疾病鑒別:①化膿性脊柱炎:多單節(jié)或雙節(jié)發(fā)病，破壞進(jìn)展快，骨質(zhì)增生硬化明顯，骨贅或骨橋形成。②脊椎轉(zhuǎn)移瘤:在脊椎結(jié)核和脊椎轉(zhuǎn)移瘤，椎弓根破壞常是明顯的征象，且均多為椎體廣泛破壞后累及之，但轉(zhuǎn)移瘤很少累及椎間盤和前縱韌帶下蔓延，且不會形成椎旁膿腫。③椎體壓縮骨折:常有明確外傷史，多累及一個(gè)椎體，呈楔狀變形，無侵蝕性骨質(zhì)破壞及椎間隙變窄。

兒童脊柱結(jié)核臨床上發(fā)病隱襲，病程緩慢，癥狀較輕。全身癥狀可有低熱、食欲差和乏力。但兒童對自身病癥常敘述不清，常致誤診、漏診或延誤診斷。本組病例試圖通過CT影像的分析，總結(jié)該病的特征性表現(xiàn)，有助于更好服務(wù)于臨床，提高影像診斷正確率。

［1］白人駒，張雪林.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:553-554.

［2］宋敏，李子平，劉文，等.兒童脊柱結(jié)核的CT表現(xiàn).影像診斷與介入放射學(xué)，2009，18(5):262-264.

［3］許達(dá)生，陳君祿，黃兆民.臨床CT診斷學(xué).廣東:科技出版社，1998，12.

［4］李欣，邵劍波.中華影像醫(yī)學(xué)(兒科影像卷)北京:人民衛(wèi)生出版社，2010，(1):590-591.

［6］白金廣，劉素萍.兒童胸腰椎結(jié)核的手術(shù)治療.脊柱外科雜志，2007，5(3):166-167.