王忠 李利平

我院2008～2011年對(duì)高血壓腦出血行開顱血腫清除術(shù)42例。現(xiàn)將42例麻醉處理分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組42例中，男28例，女14例。年齡＞50歲者32例(78%)，≤50歲者10例。據(jù)記錄，32例有高血壓史，5例有冠心病史，1例有哮喘史，昏迷30例，其余清醒或昏睡。

發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2 h至27 d，大部分在48 h內(nèi)(69.3%)。急診41例(97%)，二次手術(shù)2例。

10例術(shù)前心電圖檢查，左室肥厚勞損7例，左前分支，右束支傳導(dǎo)阻滯2例，ST段下移，T波低平1例。

術(shù)中清除血腫20～150 ml，平均78 ml。

術(shù)后結(jié)果是治愈28例，死亡14例(中度昏迷以上者死亡13例)總死亡率為32%，深度昏迷的死亡率為50%。

2 麻醉方法

本組全部采用氣管內(nèi)插管，自動(dòng)呼吸機(jī)管理呼吸，1例因腦疝致呼吸停止行緊急插管，28例于麻醉前肌內(nèi)注射阿托品，其中14例加哌替啶，另14例給予冬眠合劑。麻醉誘導(dǎo)一般用依托咪酯0.15～0.3 mg/kg咪唑安定0.05 mg/kg，琥珀膽鹼1.5 mg/kg。少數(shù)患者加用芬太尼0.05～0.1 mg;高血壓伴冠心病者用氟哌利多0.02～0.03 mg/kg，芬太尼5 ug/kg，依托咪酯0.15～0.3 mg/kg，琥珀膽鹼1.5 mg/kg。麻醉維持單用安氟醚者4例，靜脈復(fù)合28例(咪唑安定，哌替啶或氟芬合劑和瑞芬太尼靜脈滴注20例;咪唑安定，芬太尼8例;靜吸復(fù)合麻醉(靜脈滴注瑞芬太尼加吸入安氟醚或異氟醚)14例，因病情危重，術(shù)畢全部保留氣管導(dǎo)管。8例術(shù)前已深昏迷，未恢復(fù)咳嗽反射或有誤吸者，術(shù)后予以氣管造口，術(shù)中以輸平衡液為主，并根據(jù)需要給予輸血。

3 術(shù)中情況

3.1 循環(huán)方面 氣管插管后收縮壓升高超過50 mm Hg者3例，平均升高(64.28±18.12)mm Hg;血壓下降者8例，收縮壓下降平均(77.6±33.2)mm Hg，舒張壓下降(40.2±17.9)mm Hg。其中2例年齡均≥65歲，術(shù)前已嚴(yán)重脫水。1例高血壓多年，術(shù)前血壓降至100/80 mm Hg。只給少量依托咪酯則血壓即測(cè)不到，另1例用依托咪酯0.15 mg/kg。咪唑安定0.05 mg/kg和琥珀膽鹼誘導(dǎo)后血壓由原來190/120 mm Hg下降至80/60 mm Hg。用升壓藥后2例血壓恢復(fù)，其余6例經(jīng)加快輸液500～1000 ml，低血壓得以糾正。

術(shù)中血壓下降＞30 mm Hg者9例。其中與安定，氟哌利多或冬眠有關(guān)者7例;急劇出血致血壓測(cè)不到者2例，經(jīng)加快輸血補(bǔ)液，糾正酸中毒等處理后，病情穩(wěn)定。手術(shù)中血壓上升超過30 mm Hg 8例，其中因麻醉過淺5例，因應(yīng)用腎上腺素(減少出血)2例，氯胺酮有關(guān)者1例。血壓上升高于200 mm Hg，并加深麻醉未能緩解的1例。用靜脈滴注硝普鈉控制性降壓后血壓漸平穩(wěn)。

1例發(fā)生心律失常。插管后發(fā)生室上性心動(dòng)過速，經(jīng)清理呼吸道，加強(qiáng)通氣后好轉(zhuǎn)(麻醉前已誤吸)。

3.2 呼吸方面 前述1例腦氙作緊急氣管插管者，在持續(xù)人工通氣，并盡快清除顱內(nèi)血腫后好轉(zhuǎn)。1例于麻醉后發(fā)生支氣管痙攣，用腎上腺皮質(zhì)激素，氨茶堿等治療好轉(zhuǎn)。

4 討論

高血壓腦出血患者的麻醉處理，應(yīng)重總考慮以下特點(diǎn)。①此類患者多為老年人，大部分有高血壓，(本組有32例)或冠心病史。②常合并呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎，哮喘或肺氣腫等。③昏迷患者多(本組30例)呼吸道不暢較常見，如發(fā)生嘔吐誤吸，可致呼吸紊亂和通氣障礙。④常行脫水治療，引起水與電解質(zhì)紊亂。⑤合并糖尿病，已有代謝障礙。

鑒于上述情況，以選用氣管內(nèi)插管人工通氣為宜。本組主要以依托咪酯，咪唑安定，琥珀膽鹼誘導(dǎo)，前者作用迅速，但劑量要小，注射宜慢，以免過度抑制循環(huán)。本組8例插管后嚴(yán)重低血壓，或與誘導(dǎo)注藥速度有關(guān)。為防止血壓升高本組依托咪酯和咪唑安定并用。氟哌利多是強(qiáng)效神經(jīng)安定藥，與芬太尼和瑞芬太尼合用，可減少插管時(shí)的心血管反應(yīng)，對(duì)高血壓和冠心病患者尤為適宜。

目前常用的揮發(fā)性全麻藥，如異氟醚，安氟醚在確保充分通氣條件下對(duì)顱內(nèi)壓影響較小。因此，以神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，必要時(shí)吸入安氟醚或異氟醚以加深麻醉，防止血壓急劇波動(dòng)，是較好的麻醉組合之一。

4.1 對(duì)高血壓患者，應(yīng)防止血壓過高或過低，術(shù)中有效的處理，有利于防止并發(fā)癥。插管前靜脈注射芬太尼4～6 ug，對(duì)防治心血管反應(yīng)有一定效果。對(duì)高血壓冠心病者用氟哌啶，芬太尼及小劑量依托咪酯靜脈誘導(dǎo)效果較好。

為降低顱內(nèi)壓，術(shù)中常用甘露醇等脫水藥。速尿可降低水腫的腦組織含水量和腦積液的產(chǎn)生。本組織部分患者用速尿(1 mg/kg)后起到了良好作用。

用硝普鈉控制血壓，收縮壓不應(yīng)低于原收縮壓的2/3。本文對(duì)1例血壓超過200 mm Hg者，在切開硬膜后用硝普鈉控制收縮壓在140 mm Hg左右，清除血腫后停止降壓，順利完成手術(shù)。高血壓冠心病患者，對(duì)麻醉藥耐量差，腦出血后由于反復(fù)應(yīng)用脫水藥，致低血容量，加之術(shù)中出血可發(fā)生低血壓，故應(yīng)開放兩條靜脈，以便加快輸血輸液和應(yīng)用升壓藥。

腦出血老年患者對(duì)麻醉藥及其輔助藥耐量差，降解和排除較緩慢，加之，在低血容量狀態(tài)下一般常規(guī)量即可能造成嚴(yán)重循環(huán)抑制。本組有2例需用血管加壓藥才能維持血壓。故應(yīng)適當(dāng)掌握麻醉藥的組合與用量，防止相對(duì)過量。

本組高血壓患者，在術(shù)前檢查心電圖的病例中有1/3有不同程度改變。腦出血，腦水腫，高顱內(nèi)壓及麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷、失血、脫水等可使原病變加重，麻醉時(shí)易出現(xiàn)心律失常。因此，宜常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

4.2 顱內(nèi)高血壓患者在麻醉中需嚴(yán)格呼吸管理，對(duì)昏迷患者在麻醉誘導(dǎo)時(shí)發(fā)生誤吸者，應(yīng)采取側(cè)臥位或表麻下插管，不用去級(jí)化肌松藥等預(yù)防措施，以防止誤吸，對(duì)已發(fā)生誤吸者要及時(shí)清理呼吸道［1］。

原有支氣管痙攣及哮喘史者，應(yīng)避免用誘發(fā)支氣管痙攣的藥物。本組1例原有哮喘史的患者誘導(dǎo)后，發(fā)生嚴(yán)重支氣管痙攣，可能與術(shù)前未用阿托品等藥物有關(guān)。對(duì)于支氣管痙攣，吸入安氟醚或異氟醚均有緩解作用。此例即在安氟醚麻醉下完成了手術(shù)。

抑制呼吸的藥物(如芬太尼，瑞芬太尼等)均應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前45 min停用，以免術(shù)后呼吸功能抑制。本組全部保留氣管導(dǎo)管，便于術(shù)后呼吸管理。深昏迷，嚴(yán)重誤吸者應(yīng)做氣管造口，以利清除氣管內(nèi)分泌物和便于行人工通氣。

［1］吳玨，等.實(shí)用麻醉學(xué).第 1版.上海:上?？萍汲霭嫔纾?976:497.

［2］劉俊杰，劉俊主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1987:202-203.