申榮真 姚麗

手足口病(hand-foot-mouth disease，HFMD)，又名發(fā)疹性水皰性口腔炎，是由多種腸道病毒引起的兒童常見傳染病，可引起手、足、口腔等部位的皰疹。重癥患者可并發(fā)腦炎、急性遲緩性麻痹和心肌損害，少數(shù)患兒可伴有心肌炎、神經(jīng)源性肺水腫、腦膜炎等并發(fā)癥［1］。手足口病多由腸道病毒引起，腸道柯薩奇病毒(Coxsackie viruses)、埃可病毒(ECHO viruses)和腸道病毒71型(EV71)等均能引起HFMD，臨床上以Cox-A16型和EV71型最為常見。將我院收治的手足口病所致的下肢急性弛緩性麻痹患兒42例，通過回顧性分析其臨床資料，現(xiàn)將其臨床特點(diǎn)分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年5月至2012年3月共收治手足口病患兒875例，其中并發(fā)下肢急性弛緩性麻痹42例，均符合手足口病預(yù)防控制指南及急性弛緩性癱瘓?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)［2，3］。其中男28例，女14例;年齡7個(gè)月至5歲3個(gè)月，其中7個(gè)月至1歲21例，1～2歲12例，2～3歲5例，3～5歲3例，5歲以上1例。

1.2 方法 對(duì)42例病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析:①所有病例均給予丙種球蛋白、利巴韋林、神經(jīng)生長因子、彌可保等住院治療2周，并于出院后進(jìn)行2個(gè)月的隨訪。②病原學(xué)檢查:采集咽拭子、肛拭子標(biāo)本，留取血液、皰疹液、糞便等送省疾病控制中心檢測腸道病毒EV71和CoxA16。③腦脊液檢查:患兒入院后行腦脊液壓力、常規(guī)及生化檢查。④頭顱及脊髓磁共振檢查。⑤腦電圖及肌電圖等檢查。⑥隨訪2個(gè)月后，對(duì)患兒癱瘓下肢功能狀況進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 下肢急性遲緩性麻痹的臨床特點(diǎn)

2.1.1 癱瘓前癥狀 42例患兒前驅(qū)期均伴有單峰熱，平均最高溫度為(38.6±0.51)℃，熱程(5.3±1.7)d，均伴有典型的手足口病皮疹，伴有嗜睡、肢體抖動(dòng)、嘔吐和驚厥等癥狀。出疹與發(fā)熱先后順序:以同時(shí)發(fā)熱和出現(xiàn)皮疹者居多，占52.4%(22例);先發(fā)熱后出皮疹和先出皮疹后發(fā)熱者均為23.8%(各10例)。

2.1.2 癱瘓?zhí)攸c(diǎn) 本組42例下肢癱瘓患兒中，單下肢癱瘓29例，雙下肢癱瘓13例。癱瘓于發(fā)病后1～8 d，平均(3.35±1.57)d出現(xiàn)，1～2 d達(dá)到高峰，癱瘓高峰期體溫均未降至正常。發(fā)病時(shí)肌張力降低，Ⅰ～Ⅱ級(jí)20例，Ⅱ～Ⅲ級(jí)12例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)10例。下肢癱瘓較嚴(yán)重者，常可伴有哭聲無力、喉中痰響、不能抬頭、翻身困難等癥狀。患兒下肢以近端肌肉肌力下降最為明顯，肌張力普遍消失或減弱，局部腱反射減弱或消失，可見滴水征、三腳架征，未見明顯感覺異常。

2.1.3 恢復(fù)期特點(diǎn) ① 恢復(fù)時(shí)間:多數(shù)患兒(37例，88.1%)在病程的3～8 d患肢肌力開始恢復(fù)。② 恢復(fù)速度:隨訪1個(gè)月后，29例單側(cè)下肢癱瘓患兒中24例(82.75%)肌力已恢復(fù)至Ⅳ～Ⅴ級(jí);13例雙側(cè)下肢癱瘓患兒中9例(69.23%)肌力恢復(fù)至Ⅳ級(jí)。病程2個(gè)月時(shí)，29例患兒達(dá)到痊愈標(biāo)準(zhǔn)。③患肢恢復(fù)順序:癱瘓下肢由遠(yuǎn)端至近端逐漸恢復(fù)，近端恢復(fù)較慢，由小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)逐漸恢復(fù)，多數(shù)首先趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)開始出現(xiàn)屈伸動(dòng)作，逐漸至膝關(guān)節(jié)開始出現(xiàn)屈伸動(dòng)作，最后近端肌群肌力、肌張力恢復(fù)，肌力恢復(fù)伴腱反射及肌張力恢復(fù)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1 病原學(xué)檢測 42例患兒均行脊髓灰質(zhì)病毒檢測，脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病毒檢測，結(jié)果均為陰性。17例標(biāo)本咽拭子標(biāo)本核酸檢測為EV71陽性，17例標(biāo)本血清免疫學(xué)檢測VE71-IgM陽性，其余部分標(biāo)本檢測為腸道病毒感染，但未能分型。

2.2.2 頭顱和脊髓磁共振檢查 42例患者中32例行此檢查，其中16例顱腦及脊髓磁共振正常，9例中腦、腦橋和延髓長T1長T2信號(hào)，7例脊髓圓錐內(nèi)信號(hào)異常，T9～11椎體水平脊髓內(nèi)信號(hào)異常。

2.2.3 腦電圖、肌電圖及神經(jīng)電圖檢查 腦電圖檢查:正常24例，背景稍慢化6例，背景慢化12例;肌電圖:患肢股神經(jīng)、脛、腓神經(jīng)、腋神經(jīng)或肌皮神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)動(dòng)作電位波幅降。神經(jīng)電圖檢查:13例雙下肢癱瘓患兒神經(jīng)電圖均正常，29例單下肢癱瘓患兒中有22例出現(xiàn)神經(jīng)電圖異常。

2.2.4 腦脊液檢查 42例患兒均行腰穿腦脊液檢查，10例腦脊液結(jié)果正常，32例腦脊液壓力、生化或細(xì)胞數(shù)異常，表現(xiàn)為白細(xì)胞、蛋白輕度升高，糖和氯化物正常。白細(xì)胞數(shù)(21±15)個(gè)/μl，蛋白(388.2±197.8)mg/L，糖(3.79±0.31)mmol/L，氯化物(108.79±16.59)mmol/L。

2.2.5 心肌酶檢測 42例患兒中有11例患兒心肌酶CKMB增高，平均為(37.19±15.37)IU/L，均于病程5 d內(nèi)恢復(fù)正常。

3 討論

兒童手足口病可由多種腸道病毒感染引起，腸道病毒包括脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒A、柯薩奇病毒B、埃可病毒以及68～71型腸道病毒，其中能引起遲緩性麻痹的常見病毒血清型有柯薩奇病毒A組7型，?？刹《?、6型和腸道病毒71型等［4，5］。目前文獻(xiàn)報(bào)道，手足口病的重癥及嚴(yán)重并發(fā)癥多是由?？刹《?1型所引起［6］，而且患兒年齡越小，其病情越為兇險(xiǎn)。病毒經(jīng)口、咽或腸道黏膜侵入人體，引起扁桃體及相應(yīng)局部淋巴組織炎性反應(yīng)，形成第一次病毒血癥，繼而病毒在數(shù)日內(nèi)到達(dá)各處單核巨嗜細(xì)胞系統(tǒng)，形成第二次病毒血癥，若此時(shí)機(jī)體血循環(huán)中的特異性抗體不足以中和病毒，則可以累及神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，部分可迅速進(jìn)展為心肺衰竭而導(dǎo)致死亡。有研究認(rèn)為EV71可破壞腦干組織中具有調(diào)節(jié)功能的特定結(jié)構(gòu)，引起自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，最終導(dǎo)致肺水腫，另有研究表明急性遲緩性麻痹、高血糖、白細(xì)胞升高等因素是引起神經(jīng)源性肺水腫的高危因素［7］，但其機(jī)制尚不明確。

臨床上，根據(jù)手足口病的臨床表現(xiàn)一般將其分為四期:依次為手足口病或皰疹性咽峽炎期，無菌性腦脊髓炎、腦炎期，心功能衰竭、神經(jīng)功能失調(diào)期和恢復(fù)期。對(duì)于手足口病致下肢急性弛緩性麻痹患兒，早發(fā)現(xiàn)、早治療是提高治愈率、減少并發(fā)癥、降低病死率的關(guān)鍵。對(duì)于手足口病并發(fā)癥患兒，目前尚無特效抗病毒藥物，盡早使用糖皮質(zhì)激素沖擊和大劑量丙種免疫球蛋白進(jìn)行對(duì)癥治療，對(duì)保護(hù)患兒腦細(xì)胞功能、提高機(jī)體抵抗力具有重要意義，但其安全性和有效性還需臨床進(jìn)行大樣本隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步確證。

［1］林海生，楊思達(dá)，寧書堯，等.手足口病并發(fā)腦干腦炎19例臨床分析.中國循證兒科雜志，2009，4(6):520-524.

［2］衛(wèi)生部.手足口病診療指南，2010.

［3］Growdon JH，F(xiàn)ink JS.Paralysis and Movement Disorder.Isselbacher KJ，Br aunwald E，Wilson JD.Harrison's Principles of Internal Medicine.New York:McGraw Hill Book Company，2005:115-125.

［4］郭雪，鄭煥英，莫艷玲，等.2008年廣東省兒童手足口病病原學(xué)監(jiān)測.中華疾病控制雜志，2009，13(3):270-272.

［5］廖英，謝鴻恩.手足口病病原學(xué)檢測及臨床特點(diǎn)相關(guān)性研究.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(24):4075-4076.

［6］鄭友限，陳明春，王耿，等.不同標(biāo)本EV71和CoxA16檢測對(duì)于手足口病重癥患者的臨床意義分析.中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2009，19(10):2348-2350.

［7］孫軍玲，張靜.手足口病流行病學(xué)研究進(jìn)展.中華流行病學(xué)雜志，2009，30(9):973-976.