国产日韩欧美一区二区三区三州_亚洲少妇熟女av_久久久久亚洲av国产精品_波多野结衣网站一区二区_亚洲欧美色片在线91_国产亚洲精品精品国产优播av_日本一区二区三区波多野结衣 _久久国产av不卡

?

手術(shù)治療新鮮跟腱斷裂的體會

2012-08-15 00:42陽建謝景運鐘堅羅建匡廣彪
中國實用醫(yī)藥 2012年19期
關鍵詞:跟腱斷端非手術(shù)治療

陽建 謝景運 鐘堅 羅建 匡廣彪

跟腱斷裂是臨床上比較常見的運動損傷。目前治療跟腱斷裂的手術(shù)方法有很多種[1,2],筆者自2000年1月至2010年1月,采用手術(shù)治療開放性跟腱斷裂66例,獲得較好療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共66例,男34例,女32例,年齡24~59歲,平均(37.6±4.5)歲。右側(cè)35例,左側(cè)31例,均為新鮮斷裂。傷后時間6 h內(nèi)手術(shù)。開放銳器割傷18例,閉合性損傷48例。受傷程度:跟腱完全斷裂24例,不完全斷裂42例。根據(jù)Kuwade[3]分類法,Ⅰ型:19例,跟腱部分斷裂,范圍<50%;Ⅱ型:16例,跟腱斷裂范圍≥50%且修除因損傷而變性壞死組織后跟腱斷端缺損<3 cm,單純端-端縫合可修復;Ⅲ型:17例,跟腱斷裂范圍≥50%且修除因損傷而變性壞死組織后跟腱斷端缺損在3~6 cm;Ⅳ型:14例,跟腱完全斷裂且修除因損傷而變性壞死組織后,跟腱斷端缺損>6 cm。

1.2 手術(shù)方法 在連續(xù)硬膜外麻醉下,患者取俯臥位,大腿中部扎氣囊止血帶,對于開放性損傷,常規(guī)清洗消毒創(chuàng)面,仔細清創(chuàng),充分顯露跟腱斷端并稍加修整,對于閉合性損傷,采用跟腱內(nèi)側(cè)切口,顯露跟腱,清除血塊及瘢痕。對于Ⅰ、Ⅱ型斷裂,采用膝屈曲30°,踝中度跖屈,斷端如亂麻狀修整后采用7號絲線,行Kellssler縫合腱端,然后在腓腸肌肌腹與腱膜移行部中間1/3做倒V形切口,深度為跟腱的1/2,向下翻轉(zhuǎn)覆蓋跟腱斷裂處,將此翻轉(zhuǎn)瓣1號絲線垂直褥式縫合固定到跟腱兩斷端,翻轉(zhuǎn)處進行腱膜縫合。對于Ⅲ、Ⅳ型跟腱損傷,在屈膝30°、踝跖屈30°測量跟腱缺損長度。然而采用上述翻瓣的方法橋接跟腱的斷端,縫合固定,并在低張力下縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后用長腿石膏前托固定膝關節(jié)于屈曲60°。踝關節(jié)跖屈20°位,拆線后用長腿石膏管形固定3周,3周后拆線,換踝關節(jié)于跖屈20°位短腿石膏管形再固定3周,石膏拆除后開始逐漸加強肌力鍛煉,需穿4~6 cm高跟鞋,每周去除1 cm至鞋跟完全去除,術(shù)后1周開始進行跟腱按摩,預防跟腱與皮膚粘連。

1.4 評價方法 Arner-Lindholm評分標準,優(yōu):患肢無不適,行走正常,提踵有力,肌力無明顯異常,小腿圍減少<1 cm,背伸、跖屈角度減小≤5°;良:輕度不適,行走稍不正常,提踵稍無力,肌力較健側(cè)減弱,小腿圍減少≤3 cm,背伸角度減少5°~10°,跖屈角度減少 5°~15°;差:患者有明顯不適、跛行、不能提踵,肌力明顯減弱,小腿圍減少>3 cm,背伸角度減少在10°以上,跖屈角度減少 >15°。

2 結(jié)果

本組66例患者均獲隨訪,隨訪時間16~36個月,平均(14.2±2.6)個月,無跟腱再斷裂、切口表淺或深部感染、皮緣壞死等并發(fā)癥。腓腸神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺正常。43例恢復傷前工作與學習,恢復工作時間平均為10周(4~20周)。23例均恢復傷前體育活動,恢復傷前體育活動時間平均為20周(18~24周)。小腿最大周徑傷側(cè)較對側(cè)平均減少0.4 cm(0.2~0.8 cm),跟腱斷裂平面周徑傷側(cè)較對側(cè)平均增粗0.5 cm(0.3~0.7 cm)。按 Arner-Lindolm評分,優(yōu)45例,良10例,可4例,差1例。

3 討論

3.1 手術(shù)方法的選擇 對新鮮跟腱斷裂的最佳治療方法一直存有爭議[4,5]。治療的目的是使患者在最短的時間內(nèi)恢復工作及傷前的運動,減少并發(fā)癥。有學者相信非手術(shù)治療與手術(shù)治療結(jié)果相似,他們希望通過非手術(shù)治療避免手術(shù)修復的并發(fā)癥。Roberts等[6]非手術(shù)治療新鮮跟腱斷裂49例,平均隨訪42個月,僅1例發(fā)生跟腱再斷裂。但非手術(shù)治療臨床療效各家報告相差懸殊,有學者認為非手術(shù)治療跟腱再斷裂發(fā)生率高。多數(shù)專家對新鮮跟腱斷裂越來越傾向于手術(shù)治療[7,8]。

就療效而言,一般認為[9,10]開放性手術(shù)修復效果好,術(shù)后并發(fā)癥少,患者滿意率高。早期功能鍛煉是提高術(shù)后療效及降低并發(fā)癥的有效途徑[11,12]。功能鍛煉可促進跟腱愈合,減少炎性反應及滲出,減少并發(fā)癥的發(fā)生,但前提條件是縫合方法能提供足夠的修復力量,可保證踝關節(jié)早期功能鍛煉。跟腱端-端縫合,參照屈肌腱的縫合方法,國內(nèi)外文獻報道有上百種[13,14],如 Benull法、“8”字縫合法及 Kessler法。但跟腱與-般屈肌腱不同,其承載力量之強大,諸多縫合方法都難以達到跟腱早期功能鍛煉所需的張力,就無法談及功能鍛煉的問題,所以跟腱術(shù)后常伴發(fā)再次斷裂或跟腱粘連,最終影響手術(shù)治療效果。

開放性跟腱斷裂多為直接切割所引起,其腱束斷面整齊或基本完整,腱旁組織損傷一般也較輕,且此類損傷多在急診手術(shù)修復,一般以斷端直接縫合為主。但間斷和褥式法抗張強度低,不能使肌腱縫合口承受較大的張力,也不能使斷端對合良好,外露線結(jié)多,異物反應大,術(shù)后粘連發(fā)生率高,且易造成跟腱斷端腱束劈裂,影響肌腱愈合質(zhì)量。其他形式的修復如Bunnell法、雙十字交叉法及改良Bunnell法等,縫線易在斷面分布不均,使斷端對合欠佳。研究認為[15,16],跟腱愈合過程中,腱周組織的修復起著關鍵性的橋接作用,雖然在橫斷的肌腱部分,腱細胞也有試圖修復的表現(xiàn),但沒有腱周組織的參與,跟腱的愈合將可能是不完全的。跟腱的修復是在斷端表面相連后,再依靠腱內(nèi)外組織增生、充填,由表入里、由外向內(nèi)的向心性修復,故跟腱修復手術(shù)時腱周組織的緊密對合及腱周組織的保護極為重要。手術(shù)應仔細保護腱膜,勿過多地剝離跟腱周邊正常皮膚,保護腱周血供,保證吻合跟腱的強度及斷端吻合的質(zhì)量,斷端對合嚴密,異物反應少為原則。本組66例患者按Arner-Lindolm評分,優(yōu)45例,良10例,可4例,差1例。本組66例,除1例術(shù)后3個月發(fā)生再斷裂外均獲得了良好的療效。在該例患者再手術(shù)時發(fā)現(xiàn)斷緣撕裂現(xiàn)象,可能由于患者不恰當?shù)墓δ苠憻捤隆?/p>

3.2 手術(shù)治療方法及療效 跟腱斷裂以手術(shù)治療為主。手術(shù)方法主要有Lindhlom法、Bosworth修補術(shù)及Bunnell縫合法,改良Kellssler縫合法、倒V-Y腱成形術(shù)[17]也取得良好的臨床效果。本組中采用的縫合方法,較好的保留了跟腱的血運,跟腱縫合后張力較小,跟腱因有翻轉(zhuǎn)的腓腸肌腱橋接加強了縫合端的抗拉能力,縫合牢靠,再斷裂發(fā)生率低,并可早期主動跖屈訓練,而且盡量保留肌肉組織,該方法能較好解決跟腱較大距離的缺損,并能保留跟腱血運。跟腱愈合受很多方面的影響,要徹底清除血腫、瘢痕,盡量在無張力或張力較小的情況下縫合跟腱,有正確合理的吻合方法,術(shù)中盡量少破壞跟腱周圍的血管網(wǎng),術(shù)中的無創(chuàng)操作、顯露技巧和腱周圍組織的修復方法及術(shù)后預防性功能鍛煉都至關重要。石膏外固定的時間一定要保證,避免再次斷裂,術(shù)后鍛煉要循序漸進。

[1]王鵬建,丁宇,張超,等.跟腱斷裂48例臨床分析.臨床骨科雜志,2004,7(4):403-404.

[2]李歡,商曉軍,朱亞平,等.微創(chuàng)腱皮縫合治療急性跟腱斷裂的生物力學評價.臨床骨科雜志,2008,11(3):271-274.

[3]Kuwade GT.Classification of tendon achillis rupture with consideration of surgical repair techniques.J Foot Surg,1990,29(4):361-365.

[4]Khan RJ,F(xiàn)ick D,Keogh A,et al.Treatment of acute achilles tendon ruptures:a meta-analysis of randomized,controlled trials.J Bone Joint Surg(Am),2005,87:2202-2210.

[5]Miller D,Waterston S,Reaper J,et al.Conservative management,percutaneous or open repair of acute achilles tendon rupture:a retrospective study.Scott Med J,2005,50:160-165.

[6]Roberts CP,Palmer S,Vince A,et al.Dynamised cast management of achilles tendon ruptures.Injury,2001,32:423-429.

[7]平安松,顧潔夫,徐振華.跟腱斷裂修復術(shù)后的并發(fā)癥.中國修復重建外科雜志,2004,18(6):513.

[8]Ma GW,Griffith TG.Percutaneous repair of acute closed ruptured achilles tendon:a new technique.Clin Orthop Relat Res,1977,128:247-255.

[9]Maffulli M,Waterston SW,Squair J,et al.Changing incidence of achilles tendon in Scotland:a 15-year study.J Sport Med,1999,9(2):157.

[10]商曉軍,朱亞平,韋兆祥.閉合性跟腱斷裂微創(chuàng)腱皮縫合的遠期療效觀察.中國矯形外科雜志,2007,15(18):1371-1373.

[11]Movin T,Ryberg A,McBride DJ,et al.Acute rupture of the achilles tendon.Foot Ankle Clin,2005,10:331-356.

[12]Chiodo CP,Wilson MG.Current concepts review:acute ruptures of the achilles tendon.Foot Ankle Int,2006,27:305-313.

[13]陶杰,丁浩,張雅莉,等.跟腱斷裂的修復與療效.骨與關節(jié)損傷雜志,2001,7(4):313-314.

[14]唐康來,Hajo T,等.關節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮Kessler縫合修復新鮮閉合性跟腱斷裂.中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(7):520-525.

[15]姚健,孫鼎元,王林森.急性跟腱撕裂的X線診斷.中華骨科雜志,2000,20(10):639-640.

[16]曾帆,鄭繼華,廖冰.超聲診斷跟腱斷裂1例.中國超聲醫(yī)學雜志,2001,17(2):136-138.

[17]趙強,萬千,馬海魚,等.Abraham倒V-Y成形術(shù)治療陳舊性跟腱損傷.中國矯形外科雜志,2004,12(4):311-312.

猜你喜歡
跟腱斷端非手術(shù)治療
高齡患者股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)后再骨折1例
全子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開:病例分析及文獻回顧
子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開的預后因素:巢式病例對照研究
跟腱炎及跟腱周圍炎的預防
腳使不上勁或因跟腱斷裂
實時剪切波彈性成像技術(shù)評估跟腱急性閉合性損傷
封閉治療跟腱炎的解剖學基礎
手術(shù)與非手術(shù)治療橈骨遠端骨折的療效研究
非手術(shù)治療在Ⅳ級 Ⅴ級閉合性肝破裂中臨床應用
壓力性尿失禁的非手術(shù)治療進展