牛賀平

隨著顯微手術(shù)水平的日漸提高及手術(shù)器械的日益完善，對(duì)糖尿病患者白內(nèi)障進(jìn)行人工晶狀體植入已成為常規(guī)手術(shù)。而晶狀體超聲乳化人工晶狀體植入具有的切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后反應(yīng)輕、視力恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，更適用于糖尿病患者白內(nèi)障［1］?；仡櫺苑治鑫以?009年3月至2010年10月白內(nèi)障超聲乳化摘除和人工晶體植入術(shù)治療68例(74眼)糖尿病白內(nèi)障患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例(74眼)，其中男38例，女30例，年齡42～80歲，平均60.5歲。術(shù)前均根據(jù)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷均符合糖尿病。糖尿病病程6個(gè)月至18年，術(shù)前通過飲食療法、口服藥物、注射胰島素等將空腹血糖控制在8 mmol/L左右。術(shù)前眼部檢查:視力光感0～0.05者51只眼，0.05～0.3者23只眼。

1.2 術(shù)前檢查 所有患者術(shù)前均作系統(tǒng)的眼科檢查，包括裸眼視力、矯正視力、光定位、色覺、角膜曲率、測(cè)定人工晶狀體屈光度，裂隙燈顯微鏡檢查、散瞳查眼底、眼B超初步排除視網(wǎng)膜脫離和嚴(yán)重增生性視網(wǎng)膜病變及玻璃體渾濁。所有患者術(shù)前全身檢查，包括血常規(guī)、血糖、凝血常規(guī)、心電圖、血壓等檢查。糖尿病患者空腹血糖降至≤8.5 mmol/L，且穩(wěn)定3 d以上。術(shù)前常規(guī)用左氧氟沙星滴眼液滴眼3 d。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)在顯微鏡下進(jìn)行。采用超聲乳化儀作穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，鞏膜隧道切口，長(zhǎng)約5.5 mm，內(nèi)切口深入角膜緣內(nèi)lmm。角膜緣穿刺向前房注入粘彈劑，同時(shí)作前囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊。囊袋內(nèi)超聲乳化吸出品狀體核，用自動(dòng)注吸系統(tǒng)吸凈晶狀體皮質(zhì)。向前房再次注入粘彈劑，囊袋內(nèi)植入10 L。置換前房?jī)?nèi)玻璃酸鈉，維持正常前房深度。外切口不縫合。術(shù)畢球結(jié)膜下注射妥布霉素20 mg與地塞米松2 mg。術(shù)后患者滴用復(fù)方新霉素滴眼液。對(duì)角膜水腫明顯者加用50%葡萄糖滴眼液滴眼。前房滲出反應(yīng)重的，可球結(jié)膜下注射地塞米松?？诜蜢o脈滴注皮質(zhì)類固醇3～4 d，全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇期間密切觀察患者血糖變化，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素或降血糖藥物劑量。術(shù)后隨訪2周，包括視力、角膜、前房、人工晶狀體及眼底檢查等。

2 結(jié)果

術(shù)后視力恢復(fù)＜0.1者4眼，0.1～0.3者8眼，0.3～0.5者11眼，0.5～0.8者40眼，＞0.8者11眼。本組術(shù)中并發(fā)瞳孔縮小7眼，晶狀體后囊破裂1眼，未出現(xiàn)前房出血。術(shù)后并發(fā)角膜線狀混濁15眼，前房纖維素性滲出6眼，虹膜部分后粘連和色素彌散于晶狀體表面各3眼，經(jīng)治療在術(shù)后1-2周內(nèi)逐漸消失。

3 討論

糖尿病患者白內(nèi)障在臨床上常見。在接受白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，術(shù)中和術(shù)后均易出血，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)可使血糖早期即升高，使術(shù)后反應(yīng)較非糖尿病患者為重，炎癥持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，傷口愈合慢，易感染，影響手術(shù)后的恢復(fù)和療效。并且糖尿病患者多合并高血壓心腎功能異常等，因此臨床上多持謹(jǐn)慎態(tài)度。隨著晶狀體超聲乳化術(shù)在我國(guó)的迅速推廣應(yīng)用，使人們更認(rèn)識(shí)到其切口小、時(shí)間短、術(shù)后反應(yīng)輕的特點(diǎn)更適合于糖尿病患者［2］。對(duì)糖尿病患者行白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入術(shù)前應(yīng)盡量將血糖控制在6.7 mmol/L，對(duì)病史較長(zhǎng)血糖很難控制在正常水平者其血糖水平最高不能超過8.3 mmol/L。本組術(shù)前通過飲食療法、口服藥物、注射胰島素等將空腹血糖控制在8 mmol/L左右。術(shù)中應(yīng)用粘彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮，避免過多刺激虹膜。合理應(yīng)用超聲乳化能量和時(shí)間，盡量將晶體皮質(zhì)吸除干凈，但是要注意保護(hù)晶體后囊膜，避免過多的灌注，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后角膜線狀渾濁、前房纖維素性滲出、虹膜后粘連等較同期非糖尿病患者手術(shù)明顯增加［3］。糖尿病患者發(fā)病過程中長(zhǎng)期房水中葡萄糖含量升高和不穩(wěn)定，影響角膜葡萄糖正常代謝，可導(dǎo)致角膜基質(zhì)層代謝性酸中毒進(jìn)而引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)和功能的改變，加上術(shù)中前房灌注液大量灌注、溫度變化、超聲乳化機(jī)械振蕩、晶狀體微粒沖擊等損傷，導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞功能暫時(shí)性障礙而引起水腫。纖維蛋白滲出表現(xiàn)為前房?jī)?nèi)白色絮狀團(tuán)或膜狀物附于人工晶狀體表面，其主要原因是糖尿病患者的血-房水屏障異于正常人，手術(shù)的創(chuàng)傷加重這種異常，使血管通透性增加，導(dǎo)致炎性物質(zhì)如前列腺素緩激肽的釋放，導(dǎo)致房水中致炎因子的增多加重炎癥反應(yīng)［4，5］。皮質(zhì)類固醇雖可降低術(shù)后炎癥反應(yīng)，但確有促進(jìn)糖異生和拮抗胰島素的作用，因此糖尿病患者禁忌全身使用。我們采用加強(qiáng)局部滴眼，同時(shí)全身使用非皮質(zhì)類固醇藥物以及雙氯酚酸鈉滴眼液滴眼，以減輕前房纖維蛋白滲出。

綜上所述，超聲乳化摘除人工晶體植入術(shù)治療糖尿病性白內(nèi)障，具有切口小、愈合快、視力恢復(fù)好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是糖尿病患者白內(nèi)障的首選方式，值得臨床推廣。

［1］董敬遠(yuǎn).糖尿病患者白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入54例臨床觀察.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2005，3(19):169.

［2］季杰，鄭永軍，柏文，陳世云.糖尿病患眷晶狀體超聲乳化人工晶狀體植入術(shù).眼外傷職業(yè)眼病雜志，2007，29(5):388-389.

［3］彭小娟，陸曉和.糖尿病患者白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的臨床觀察.廣東醫(yī)學(xué)，2006，27(4):513-514.

［4］羅莉霞，劉奕志，柳夏林，等.糖尿病患者白內(nèi)障與老年性白內(nèi)障超聲乳化術(shù)前后房水蛋白濃度變化的比較.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2004，22(3):174.

［5］顧亞琴.糖尿病性白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)44例報(bào)告.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2006，26(2):336-337.