侯冠華

椎體成形術(shù)(pereutaneous vertebroplasty，PVP)和椎體后凸成形術(shù)(pereutaneous kyphonplasty，PKP)是近年來發(fā)展起來的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，目前該技術(shù)已廣泛用于治療椎體的多種良惡性病變，尤其治療疼痛性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，已被廣泛應(yīng)用于臨床，其療效良好，可迅速緩解疼痛，恢復(fù)患者運(yùn)動(dòng)能力，減少因臥床引起的并發(fā)癥，防止椎體高度的再丟失。但由于椎體后凸成形術(shù)價(jià)格昂貴，對經(jīng)濟(jì)條件較差的患者，應(yīng)用明顯受到限制。自2008年7月至2011年6月，我院采用閉合復(fù)位加經(jīng)皮椎體成形術(shù)，治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，取得了良好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例，40椎體，L1:13個(gè)，L2:6個(gè)，T11:9個(gè)，T12:10個(gè)，T8:2個(gè)。男12例，女23例;年齡62～84歲，平均70.2歲。發(fā)病到手術(shù)治療時(shí)間:3 d～20 d，平均7.5 d。所有病例均行拍片、CT、MRI檢查，拍片可見椎體不同程度楔形變，CT見病椎椎體內(nèi)有骨折線，MRI可見T1像低信號(hào)，T2像高信號(hào)。都有外傷病史，腰痛明顯，病椎棘突壓痛。其中有3個(gè)椎體拍片椎體楔形變不明顯，而CT、MRI提示有椎體骨折。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后常規(guī)完善相關(guān)輔助檢查，評估心肺功能，先進(jìn)行平臥，病椎部位用沙袋墊高約10 cm，或俯臥位，在雙肩部和恥骨聯(lián)合處墊高，使胸腰部過伸位。因人而異，根據(jù)患者耐受情況而定，因大多數(shù)患者均有心或肺功能障礙，以患者能夠耐受為宜，不能耐受者在手術(shù)室麻醉下進(jìn)一步復(fù)位。

1.2.2 手術(shù)方法 所以患者均在手術(shù)室局麻或全麻下進(jìn)行。先進(jìn)行透視，了解椎體復(fù)位情況，大多數(shù)患者均有不同程度復(fù)位。對復(fù)位不滿意者，麻醉后，俯臥位，將雙肩部及恥骨聯(lián)合處墊高，使腹部懸空，術(shù)者雙手重疊，用手掌按壓病椎棘突部位，再次透視了解骨折復(fù)位情況，若病椎復(fù)位仍不滿意，可以在按壓病椎的同時(shí)，一助手抓住患者雙下肢，另一助手踩適當(dāng)高度踏板握患者雙肩向上提拉的同時(shí)對抗?fàn)恳?，使病椎進(jìn)一步復(fù)位。透視復(fù)位滿意后，仍保持俯臥位，C型臂透視確定病椎兩椎弓根投影位置，以椎弓根投影的外上緣為進(jìn)針點(diǎn)，于穿刺點(diǎn)處作0.5 cm皮膚切口，將穿刺針穿入骨質(zhì)穩(wěn)定后，照側(cè)位，調(diào)整進(jìn)針方向，剛剛穿透椎弓根時(shí)，正位像針尖不能超過椎弓根投影的內(nèi)側(cè)緣，說明進(jìn)針方向正確。繼續(xù)進(jìn)針達(dá)椎體前1/3，正位針尖在椎體中央，為理想穿刺位置。拔出針芯，沿導(dǎo)針插入工作套筒。配制骨水泥，吸入加壓注射器內(nèi)，在骨水泥進(jìn)入拉絲狀時(shí)，在側(cè)位透視下緩慢向椎體內(nèi)注射骨水泥，觀察骨水泥充填、彌散情況。骨水泥注射劑量為每個(gè)椎體3.5～5 ml，平均胸椎3.0 ml、腰椎4.5 ml。對單側(cè)穿刺位置不理想或注射骨水泥充填、彌散不滿意者，行雙側(cè)注射，尤其是胸椎，單側(cè)穿刺往往達(dá)不到椎體中間。注射完畢后約6 min，骨水泥凝固后，拔出穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)、包扎切口。改為平臥位。術(shù)后使用抗生素2～3 d。術(shù)后24 h后可坐起或下地活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組35例，35椎體閉合復(fù)位滿意，5例，5椎體因患者體型肥胖，復(fù)位不滿意，改用椎體后凸成形術(shù)(PKP)。手術(shù)成功率100%，術(shù)后24 h所有病例腰痛明顯減輕可預(yù)期下床活動(dòng)，無因骨水泥椎體外滲漏造成神經(jīng)受壓癥狀的患者。隨訪6個(gè)月至28個(gè)月(平均10個(gè)月)，癥狀完全緩解(CR)32例，部分緩解(PR)3例，CR率91.4%，PR率8.6%，有效率100%(有效率=CR率+PR率)。并發(fā)癥:①椎體外骨水泥滲漏:椎體前滲漏1例，椎體旁滲漏1例。②1例出現(xiàn)骨水泥靜脈叢引流，未行特殊處理，靜脈叢內(nèi)骨水泥影很快消失，未發(fā)生癥狀性栓塞的患者。③有2例患者1年后相鄰椎體出現(xiàn)壓縮骨折，再次性椎體成形術(shù)，患者滿意。

3 討論

1984年，法國放射科醫(yī)師Galiber首次采用PVP治療頸椎體血管瘤，獲得出人意料的療效。1990年P(guān)VP被應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折［1］。20世紀(jì)末，PKP開始應(yīng)用于臨床。近年來被逐漸推廣，療效良好。骨質(zhì)疏松性癥狀性椎體骨折，以往多采用臥床休息和藥物治療，臥床后骨質(zhì)疏松往往更加嚴(yán)重，形成惡性循環(huán)。另外患者有骨質(zhì)疏松的病理基礎(chǔ)，傷椎愈合能力較差。長期下去可能導(dǎo)致患者傷椎高度的繼續(xù)丟失，或繼發(fā)慢性腰痛，也可繼發(fā)形成椎體的囊腔樣變等［2］。PVP能迅速緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折引起的腰痛，穩(wěn)定脊柱、預(yù)防椎體塌陷和再骨折的發(fā)生［3］，且創(chuàng)傷小，患者臥床時(shí)間明顯縮短，大大減少了因臥床而引起的嚴(yán)重并發(fā)癥［4］。應(yīng)用PVP還是PKP，筆者認(rèn)為:除非椎體壓縮程度較重，一般骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，多為低能量損傷，椎體前縱韌帶完整，經(jīng)過閉合復(fù)位，利用前縱韌帶的牽拉，大部分病例均能得到滿意的椎體復(fù)位，應(yīng)用兩者均可，應(yīng)用PKP糾正椎體后凸畸形程度有限。對于兩者并發(fā)癥的差異，因本組病例數(shù)有限，僅個(gè)人體會(huì)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

閉合復(fù)位加椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性癥狀性胸腰椎壓縮骨折，創(chuàng)傷小、見效快，費(fèi)用較PKP大大降低，能迅速緩解疼痛癥狀，盡快恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)功能，減少因長時(shí)間臥床引發(fā)的并發(fā)癥，值得臨床研究和推廣。

［1］World Health Organization(WHO).Cancer pain relief and palliativecare:report of a WHO Expert Committee.Geneva:World HealthOrganization，1990:1-75.

［2］何仕誠，滕高軍，鄧鋼，等.椎體成形術(shù)治療合并囊腔樣變的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折.介入放射學(xué)雜志，2005，14(3):256.

［3］Deramond H，Depriester C，Galibert P，et al.Percrtaneous vertebroplasty with polymethy-lmethac rylate:tehnique，indictions andresults.Radiol Clin North Am，1998，36(3):533.

［4］趙增輝，歐云生，權(quán)正學(xué)，等.椎體成形術(shù)治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折的現(xiàn)狀與展望.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，23(1):83.