冒欣延

宮頸癌病因復(fù)雜，與病毒、細(xì)菌等感染及機(jī)體免疫功能有關(guān)，其中人乳頭瘤病毒(HPV)是重要原因，而慢性宮頸炎又是宮頸癌的高危因素。據(jù)調(diào)查表明，慢性宮頸炎是女性生殖系統(tǒng)最為常見的炎癥性疾患，發(fā)病率在半數(shù)以上，同時長期的宮頸糜爛與宮頸癌的發(fā)生更是有著密切的聯(lián)系。由于宮頸癌嚴(yán)重威脅著婦女的身心健康，故而近年來在全國開展著宮頸癌的篩查工作，在篩查中發(fā)現(xiàn)了部分宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)患者，CIN是一個病程相對長的病變，使干預(yù)和治療成為可能。流行病學(xué)研究顯示，CINⅠ級57%可在2年內(nèi)自發(fā)逆轉(zhuǎn)，CINⅡ級有22%的患者進(jìn)展為更嚴(yán)重的病變［1，2］。目前，CIN的治療首先依據(jù)CIN診斷級別，參照HPV檢查結(jié)果制定診療方案，其次要對患者年齡、婚育情況、病變程度、范圍、級別以及癥狀、隨診和技術(shù)條件、患者意愿等綜合考慮，作到治療個性化。處理方法包括觀察隨訪、物理治療、手術(shù)治療等。對于排除了宮頸癌的宮頸糜爛，大多采用局部冷凍、激光、電熨療法，如果電熨與激光治療操作方法與使用不當(dāng)，可能造成宮頸口瘢痕形成或狹窄。

普遍認(rèn)為CINⅠ級和陰道鏡滿意的CINⅡ級可以觀察，但是在觀察過程中由于患者的焦慮而使病情呈進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。另外，為了避免過度治療、改善疾病的結(jié)局，我院應(yīng)用干擾素α-2a栓結(jié)合保婦康栓治療病理診斷為CINⅠ級陰道鏡滿意的CINⅡ級患者進(jìn)行治療。

重組人干擾素α-2a栓是執(zhí)行2010年版《中國藥典》的標(biāo)準(zhǔn)，用于臨床治療陰道病毒性感染引起的慢性宮頸炎、宮頸糜爛、陰道炎，預(yù)防宮頸癌的外用制劑，具有廣譜抗病毒作用和多重免疫調(diào)節(jié)作用。特別可觀的是與其他藥物同時使用，不會影響藥效。這些優(yōu)勢使我們考慮加用保婦康栓協(xié)同進(jìn)行治療，以期增強療效。

保婦康栓系純中藥外用制劑，經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究具有廣譜抗病原微生物、抗炎作用，可抗HPV預(yù)防宮頸癌。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年3月至2011年9月，我院承擔(dān)了3000例宮頸癌的篩查重任，并進(jìn)行了1000余名門診患者對宮頸癌的機(jī)會性篩查，其中又根據(jù)具體宮頸有無糜爛及經(jīng)濟(jì)條件，結(jié)合宮頸涂片的情況，給這部分患者同時行TCT和HPV分型檢查。對符合陰道鏡檢查適應(yīng)證的患者行陰道鏡檢查，陰道鏡下異常部位取活檢行組織病理學(xué)檢查，最后選取病理學(xué)確診為CIN I、Ⅱ級且肉眼觀宮頸糜爛的患者為觀察組60例，年齡32～61歲，年齡(36±7)歲，其中HPV感染者40例，有HPV高危的29例，HPV低危的11例;經(jīng)病理證實為CINⅠ級55例，CINⅡ級5例:宮頸糜爛輕、中、重者分別為50%、40%、10%。對照組30例，年齡28～42歲，年齡(33.1±2.92)歲，其中HPV感染者19例，有HPV高危型的11例;HPV低危型的5例，HPV多重感染的3例;經(jīng)病理證實為CINⅠ級28例，CINⅡ級2例;宮頸糜爛輕、中、重者分別為60%、35%、5%。所有上述觀察組患者在使用重組干擾素α-2a栓結(jié)合保婦康栓前均向其詳細(xì)交代病情可選擇的治療方式。

1.2 方法 觀察組患者在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行給藥，給予重組人干擾素α-2a栓結(jié)合保婦康栓交替使用，每晚1枚放入陰道深部，月經(jīng)期停用，共2個療程，待用藥結(jié)束后3個月復(fù)查，觀察宮頸糜爛愈合情況，并行TCT和HPV復(fù)查，對照組患者觀察隨訪不做治療。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 宮頸糜爛 治愈或好轉(zhuǎn):肉眼觀察宮頸光滑或僅有少許糜爛;無效:肉眼觀察宮頸糜爛仍有重度糜爛或糜爛面積未減小。

1.3.2 HPV感染 治愈:TCT和HPV檢查均陰性，行陰道鏡檢查，如鏡下無異常發(fā)現(xiàn)或經(jīng)活組織病理學(xué)檢查證實無CIN的存在，也判讀為治愈;無效:HPV感染陽性，活檢后病理診斷仍為CINⅠ級或Ⅱ級不變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗或t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 觀察組患者60例，年齡32～61歲，其中HPV感染者40例，有HPV高危的29例，HPV低危的11例:經(jīng)病理證實為CINⅠ級55例，CINⅡ級5例;宮頸糜爛輕、中、重者分別為50%、40%、10%。對照組30例，年齡28～42歲，年齡(33.1±2.92)歲，其中HPV感染者19例，有HPV高危型的11例;HPV低危型別的5例，HPV多重感染的3例;經(jīng)病理證實為CINⅠ級28例，CINⅡ級2例;宮頸糜爛輕、中、重者分別為60%、35%、5%。兩組患者的年齡、宮頸糜爛程度、HPV感染率、TCT及陰道鏡檢查滿意情況比較均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 觀察組治療宮頸糜爛療效 應(yīng)用重組人干擾素α-2a栓和保婦康栓2個療程后，觀察組60例95%(57例)宮頸糜爛患者愈合，宮頸表面光滑，個別見少許糜爛面。對照組30例80%(24例)宮頸糜爛無變化，甚有加重。

2.3 觀察組治療HPV療效 觀察組中HPV高危型感染29例，低危型11例，在對照組中HPV高危型感染11例，低危型5例，多重感染者3例，觀察組應(yīng)用重組人干擾素α-2a栓結(jié)合保婦康栓治療后，有51例(85%)HPV陽性轉(zhuǎn)為陰性，而在對照組中7例(23.3%)轉(zhuǎn)陰。兩組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)

2.4 觀察組治療CIN療效 觀察組60例患者中CINⅠ級55例和CINⅡ級5例，且對HPV復(fù)查不論高危還是低危仍為陽性的9例患者，行陰道鏡檢查均未見異常需取活檢部位。

2.5 不良反應(yīng) 所有患者在重組人干擾素α-2a栓結(jié)合保婦康栓交替使用期間無不良反應(yīng)，耐受性好。

3 討論

目前，宮頸癌的病因已經(jīng)明確，認(rèn)為同一高危亞型HPV的持續(xù)性感染在宮頸癌及其CIN的發(fā)生發(fā)展中起重要作用［3，4］。2005年我國的多中心的婦女HPV感染和宮頸癌流行病學(xué)的調(diào)查結(jié)果顯示，無論是城市還是鄉(xiāng)村的15～54歲的女性，致癌型HPV感染率很高，平均感染率為15.0%［5］。另有提示HPV的持續(xù)感染所致的宮頸糜爛，促使宮頸局部炎癥因子及宮頸管分泌增加，反過來又為HPV提供了溫床。同時，早已提示HPV的持續(xù)感染可能是導(dǎo)致婦女不孕不育的誘因之一。隨著宮頸癌普查工作的開展，CIN的檢出率逐年增加，并有年輕化的趨勢［6］。且現(xiàn)在女性生育較晚，因此，有部分女性檢出CIN時還未完成生育。對于宮頸局部手術(shù)對生育帶來的影響存在焦慮，同時有部分人群拒絕手術(shù)治療，愿意嘗試藥物治療。2006年ASCCP發(fā)布的子宮頸病變處理指南中關(guān)于CINⅠ級處理:由細(xì)胞學(xué)為ASC-US以ASC-H或LSIL診斷的CINⅠ級，可選擇每12個月的HPV檢測或每6-12個月的細(xì)胞學(xué)隨訪，在隨訪過程中如高危型HPV檢測陽性或細(xì)胞學(xué)判讀結(jié)果為ASC-US以及以上患者建議行陰道鏡檢查。如CINⅠ級持續(xù)2年或以上，選擇繼續(xù)隨訪或治療均可。如果陰道鏡檢查滿意，選擇消融治療或切除治療均可。從諸多方面考慮，緊密結(jié)合臨床，迫切需要臨床工作者尋求新的治療途徑。從罹患宮頸癌的病因、誘因及病理方面綜合分析，我們選用重組人干擾素a2a栓結(jié)合保婦康栓交替使用。

重組人干擾素a2a栓具有廣譜病毒，抑制細(xì)胞增殖等作用，并能提高免疫功能，經(jīng)陰道給藥，放置于陰道后穹隆貼近宮頸口處，該藥可以通過陰道黏膜上皮吸收，直接在局部發(fā)揮抗病毒作用，且它與其他藥物同時使用，對藥效無影響，其用法用量為每次一枚，隔日一次，12次為一療程。保婦康栓是以傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥理論為基礎(chǔ)，精選莪術(shù)油、冰片制成，通過行氣破瘀、生肌、止痛而發(fā)揮作用。具有廣譜抗病原微生物、抗炎作用，尤其對引起宮頸癌的病毒HPV有較強的抑制作用，對易引起宮頸炎的支原體(解脲原體)亦能發(fā)揮作用，更可觀的是利用其促進(jìn)炎癥等損傷黏膜的更新修復(fù)、促進(jìn)機(jī)體免疫反應(yīng)及抗癌作用的特性而應(yīng)用于治療宮頸糜爛，用法用量為每次一枚，隔日一次，18次為一療程。

將重組人干擾素a2a栓結(jié)合保婦康栓治療宮頸上皮瘤樣病變，觀察組60例中，有51例(85%)HPV陽轉(zhuǎn)陰，而在對照組中只有7例(23.3%)HPV高危型轉(zhuǎn)陰，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);觀察組60例宮頸糜爛患者中95%的患者愈合，對照組30例宮頸糜爛患者中80%患者仍存在宮頸糜爛，甚至加重;檢測TCT觀察組有13例(21.6%)判讀為陽性(ASC-US)，陰道鏡下無異常發(fā)現(xiàn)，無CIN病理改變，對照組22例(73.3%)TCT仍判讀為 ASC-US，LSIL，A-H。

由此可以看到:重組人干擾素a2a栓結(jié)合保婦康栓治療宮頸上皮瘤樣病變I、Ⅱ級是有效、安全的，它為低級別宮頸病變的臨床處理提供了新途徑、新方法，便于具體實施。但由于樣本量小，亟待廣大臨床工作者大規(guī)模的臨床研究來證實。

［1］Kruse AJ，Baak JP，Janssen EA，et al.Ki67 predicts progress-sion in early CIN:validation of a multivariate progression-risk mode.Cell Oncol，2004，26:13-20.

［2］Spriggs AI，Boddington MM.Progression and regression of cervical lesions;review of smears from women followed without initial biopsy or treatment.Journal of Clinical Pathology，1980，33(6)，517-525.

［3］Munoz N，Bosch FX，de Sanjose S，et al.Epidemiologic classi-fication of human papillomavirus types associated with cervical cancer.N Engl J Med，2003，348:518-527.

［4］Walboomers JM，Jacobs MV，Manos MM，et al.Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer world-wide.J Pathol，1999，189:12-19.

［5］趙方輝，戎壽德，喬友林.宮頸癌前病變篩查方法現(xiàn)狀.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2001，23(6):638-641.

［6］Thomas C，Wright L，Massad S，et al.2006 consensus guide-lines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia and adenocarcinoma in situ.American Journal of Obestetircs Gynecology October，2007，280:340-345.