詹國(guó)彬

一、公立醫(yī)院公益性淡化的危害及其回歸的必要性

公立醫(yī)院 (public hospital)，通常是指由政府舉辦并納入公共財(cái)政預(yù)算管理范疇的醫(yī)院，也就是國(guó)營(yíng)醫(yī)院、國(guó)家出錢辦的醫(yī)院。在我國(guó)，公立醫(yī)院是政府為實(shí)現(xiàn)其醫(yī)療衛(wèi)生方面的公共政策目標(biāo)而設(shè)立的，向社會(huì)公眾提供公共醫(yī)療服務(wù)的一種以公益性為主的事業(yè)單位，是我國(guó)醫(yī)療體系的主體力量，肩負(fù)著社會(huì)基本醫(yī)療保障的重?fù)?dān)，政府委托其行使維護(hù)人民身體健康的職能。目前，我國(guó)公立醫(yī)院可以劃分為三個(gè)等級(jí):一級(jí)是社區(qū)醫(yī)院，二級(jí)是縣級(jí)的醫(yī)院，三級(jí)是市級(jí)的醫(yī)院?，F(xiàn)行醫(yī)療體制是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成，改革開放后在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的推動(dòng)下逐漸演變而成的。當(dāng)前，我國(guó)百分之九十以上的醫(yī)療資源是被公立醫(yī)院占有。由于各種因素的綜合，政府對(duì)醫(yī)院財(cái)政撥款十分有限。因此，很多營(yíng)利性醫(yī)院甚至是公立醫(yī)院以利益最大化為目標(biāo)，鼓勵(lì)創(chuàng)收營(yíng)利成為趨勢(shì)，公益性逐漸淡化。據(jù)統(tǒng)計(jì)，“我國(guó)公立醫(yī)院數(shù)量占全國(guó)醫(yī)院總數(shù)的96%，社會(huì)辦的醫(yī)院僅占4%?！彪m然經(jīng)過幾次醫(yī)改，營(yíng)利性醫(yī)院從無到有呈現(xiàn)逐步發(fā)展之態(tài)勢(shì)，但是，公立醫(yī)院還是占據(jù)著主導(dǎo)的地位，公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模與發(fā)展水平基本代表和決定全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模與水平，在行業(yè)內(nèi)發(fā)揮著領(lǐng)軍和模范作用。

(一)公立醫(yī)院公益性淡化的表現(xiàn)

盡管公立醫(yī)院在我國(guó)醫(yī)療體系中占據(jù)著主導(dǎo)作用，但是，公立醫(yī)院在實(shí)際運(yùn)作過程中存在著諸多的問題。首先，在總體格局上，由于歷史和地理的原因，東西部發(fā)展不平衡，醫(yī)療服務(wù)水平也呈現(xiàn)出良莠不齊的狀態(tài)。其次，雖然公立醫(yī)院在全國(guó)范圍內(nèi)占據(jù)著主導(dǎo)地位，在數(shù)量上有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，但從全國(guó)水平上來說，總數(shù)還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，覆蓋面不足以滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求。再次，醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)過快，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的幅度大于人均居民收入增長(zhǎng)幅度，“看病貴，看病難”成了一個(gè)重大的民生問題。第四，醫(yī)療保障問題也日漸引起人們重視，健全醫(yī)療保障制度是當(dāng)前的重要任務(wù)。我國(guó)公立醫(yī)院的趨利行為不但使其陷于輿論的譴責(zé)，關(guān)于公立醫(yī)院公益性的問題也被推到了必須解決的地步。為此，有學(xué)者指出:“目前我國(guó)醫(yī)療改革在經(jīng)歷第五階段，即著重關(guān)注公立醫(yī)院公益性回歸的問題，實(shí)現(xiàn)公平性?！薄?〕雖然政府也在竭力改變現(xiàn)狀，但改革并未觸及核心問題，改革的結(jié)果與期望之間存在不小的距離。

政府組建公立醫(yī)院的目的，本來是為廣大公眾提供福利性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，保障民眾健康權(quán)。但近年來“看病貴，看病難”的問題非但沒有減輕，反而有愈演愈烈之勢(shì)，不得不引起我們的重視。這無疑背離了公立醫(yī)院設(shè)立的初衷，嚴(yán)重地影響和制約了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，“從2003－2008年，我國(guó)醫(yī)院的住院費(fèi)用增長(zhǎng)1.5倍，住院的費(fèi)用增長(zhǎng)了11%，門診就醫(yī)增長(zhǎng)1.3倍，相應(yīng)費(fèi)用增長(zhǎng)了13%”。〔2〕這些數(shù)據(jù)都大幅度超過了居民平均收入的增長(zhǎng)幅度?！耙徊』氐浇夥徘啊钡默F(xiàn)象絕非聳人聽聞，一個(gè)典型的案例就是2005年四川省金堂縣白果鎮(zhèn)村民付李松因無錢治病而自殺。

公立醫(yī)院由于改革中出現(xiàn)的種種問題，公益性淡化，經(jīng)營(yíng)模式也相當(dāng)陳舊。公立醫(yī)院基本采用粗放型的發(fā)展模式，對(duì)發(fā)展水平的衡量標(biāo)準(zhǔn)也是以床位數(shù)、高端儀器、專家數(shù)量等硬件為主，而服務(wù)質(zhì)量、民眾反應(yīng)、患者的滿意度則被放到了次要的位置上。醫(yī)院靠創(chuàng)收來維持日常運(yùn)作，醫(yī)生則日漸褪去“白衣天使”的光環(huán)，成了患者眼中“自私自利”的人，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系尤為緊張。

我國(guó)公立醫(yī)院公益性淡化導(dǎo)致了嚴(yán)重的后果，不僅損害了廣大民眾的利益，同時(shí)也不利于其自身的發(fā)展。首先，我國(guó)公立醫(yī)院公益性淡化損害了廣大民眾的利益。公立醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主力軍，承擔(dān)著醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保障的責(zé)任。但是，當(dāng)前公益性的淡化，使得廣大民眾享受不到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，甚至不能享有基本的醫(yī)療保障。醫(yī)患關(guān)系日益緊張，醫(yī)患之間的懷疑和不理解愈演愈烈，逐漸陷入惡性循環(huán)的怪圈。其次，公立醫(yī)院公益性淡化不利于醫(yī)院自身的發(fā)展。公立醫(yī)院公益性回歸是“病有所醫(yī)”的民生要求。健康是民生之本，只有加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革，使得公立醫(yī)院的公益性得以回歸并保持，才能實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，促進(jìn)民生保障的實(shí)現(xiàn)。公立醫(yī)院的公益性是其核心要素，保障基本的醫(yī)療權(quán)和使廣大公眾享有公平的醫(yī)療保障，是醫(yī)改的宗旨和根本的出發(fā)點(diǎn)。當(dāng)前公立醫(yī)院在改革的過程中只有堅(jiān)持公益性回歸，才符合科學(xué)發(fā)展觀要求。從國(guó)家政策的角度上看，公立醫(yī)院只有回歸公益性，才能推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展回歸到健康的軌道上來。〔3〕

(二)公立醫(yī)院回歸公益性的必要性

上述分析表明，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)改已經(jīng)到了關(guān)鍵時(shí)期，“病有所醫(yī)”是廣大老百姓的共同心聲，是改善民生的客觀要求，是人民身心健康的前提，關(guān)系整個(gè)社會(huì)的穩(wěn)定。醫(yī)療改革如處理不當(dāng)，不但會(huì)危害人民身體健康，更會(huì)對(duì)社會(huì)的穩(wěn)定造成威脅，不利于和諧社會(huì)的建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展。不管是對(duì)廣大公眾，還是對(duì)醫(yī)院自身來說，我國(guó)公立醫(yī)院公益性回歸都具有現(xiàn)實(shí)必要性，如果公立醫(yī)院能夠切實(shí)回歸其公益性色彩，對(duì)于公立醫(yī)院和社會(huì)公眾而言將是雙贏的結(jié)果。

首先，公立醫(yī)院公益性回歸是促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)公平的根本保障?！翱床≠F、看病難”的問題的形成，雖然有歷史的原因和復(fù)雜的體制性原因，但最主要的還是公益性缺失所導(dǎo)致的各種小問題逐漸顯現(xiàn)出來，最終演變成重大民生問題。因此，只有恢復(fù)和加強(qiáng)公立醫(yī)院的公益性這個(gè)本質(zhì)屬性，才能解決“看病貴、看病難”的問題，提高全民的醫(yī)療服務(wù)水平，改善人民生活，為社會(huì)主義和諧社會(huì)做出貢獻(xiàn)。

其次，公立醫(yī)院公益性回歸是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身發(fā)展的要求。公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和提供醫(yī)療方面公共產(chǎn)品的骨干和主體，承擔(dān)著提高全國(guó)醫(yī)療服務(wù)水平的重任。而目前的情況是，公益性的淡化使得醫(yī)院逐漸失去它本身所應(yīng)具有的公共責(zé)任，轉(zhuǎn)而開始以營(yíng)利為目的，醫(yī)藥價(jià)格和各種費(fèi)用都不合理地增長(zhǎng)，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系愈加緊張，各種糾紛和沖突時(shí)有發(fā)生。公益性的回歸可緩解這一問題，增強(qiáng)公眾和醫(yī)院相互之間的信任，從而有利于醫(yī)院自身的發(fā)展。

再次，公立醫(yī)院公益性的回歸有助于推動(dòng)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。雖然公益性使其純粹市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力比不上營(yíng)利性醫(yī)院，也給自己帶來巨大的壓力。但是，有挑戰(zhàn)也有機(jī)遇，公益性可使其具有私營(yíng)醫(yī)院所不具有的良好聲譽(yù)。政府的支持和強(qiáng)大的人力、物力、財(cái)力也是其優(yōu)勢(shì)。各要素只有在公益性的主導(dǎo)下才能達(dá)到和諧統(tǒng)一的狀態(tài)，發(fā)揮出整體優(yōu)勢(shì)。

最后，公立醫(yī)院公益性回歸有助于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。當(dāng)前，醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)緊張的狀態(tài)到了不得不改善的地步，否則，對(duì)社會(huì)主義和諧社會(huì)的發(fā)展將產(chǎn)生很大影響?！稗D(zhuǎn)換公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制，回歸和強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益性，控制和減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，增進(jìn)群眾、醫(yī)護(hù)人員的信任，有利于改善醫(yī)患關(guān)系，有利于構(gòu)建和諧社會(huì)。”〔4〕

二、公立醫(yī)院回歸公益性的現(xiàn)實(shí)障礙

(一)公立醫(yī)院回歸公益性的內(nèi)部障礙

經(jīng)過幾次醫(yī)療改革，醫(yī)院的體制也逐漸由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)占主導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)橐允袌?chǎng)為導(dǎo)向。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的市場(chǎng)化，不管是私立醫(yī)院還是公立醫(yī)院，競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)都逐漸加強(qiáng)，而公益性也隨之呈現(xiàn)淡化趨勢(shì)。

首先，片面引入現(xiàn)代企業(yè)經(jīng)營(yíng)制度，盲目使用企業(yè)化的運(yùn)作模式。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行嚴(yán)重沖擊了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員原先的價(jià)值觀念，社會(huì)責(zé)任和經(jīng)濟(jì)利益目標(biāo)產(chǎn)生錯(cuò)位。在日常工作中，經(jīng)濟(jì)利益成了其首要目標(biāo)，這對(duì)弱勢(shì)和貧困患者造成了極大的不公平，也影響了其應(yīng)有的社會(huì)職責(zé)。另一方面，我國(guó)公立醫(yī)院并沒有實(shí)現(xiàn)精簡(jiǎn)的改革目的，粗放型和陳舊的經(jīng)營(yíng)模式并不利于其長(zhǎng)久發(fā)展。其發(fā)展評(píng)價(jià)指標(biāo)也都是以尖端設(shè)備數(shù)量、床位數(shù)等來衡量，而沒有注重醫(yī)院自身的內(nèi)涵。

第二，由于公立醫(yī)院在全國(guó)范圍內(nèi)的幾乎壟斷地位，使其自身缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制，也缺乏改進(jìn)運(yùn)行機(jī)制的動(dòng)力，醫(yī)院得不到科學(xué)合理的可持續(xù)發(fā)展。

第三，醫(yī)院內(nèi)部的人事分配制度也存在不少的問題。很多醫(yī)生出于追求對(duì)自己付出和回報(bào)之間的差距的補(bǔ)償，違規(guī)追逐經(jīng)濟(jì)利益成了一種不公開的現(xiàn)實(shí)情況。多開藥、開貴藥、拿回扣等等成了醫(yī)生的代名詞。這些不但增加了患者的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)患關(guān)系緊張，而且浪費(fèi)醫(yī)療資源，降低診療效果。研究表明，“公立醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療決策是造成看病難、看病貴的內(nèi)在機(jī)制?！薄?〕

(二)公立醫(yī)院回歸公益性的外部障礙

我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革是隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)體制的改革逐步展開的。全國(guó)各級(jí)政府堅(jiān)持以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心，集中力量發(fā)展市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，導(dǎo)致公共事業(yè)的發(fā)展緩慢，跟不上時(shí)代和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，不能滿足人民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求。

第一，醫(yī)療費(fèi)用的財(cái)政投入總體不足。改革開放三十年來，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革道路并不是一帆風(fēng)順的，甚至走了不少?gòu)澛?。突出表現(xiàn)在公共財(cái)政中，衛(wèi)生投入的比例連年下降，平均不到GDP的1%，處于世界最低水平，廣大老百姓看病還是要靠自掏腰包。各級(jí)財(cái)政體系中沒有對(duì)公益性服務(wù)的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)安排。政府公共衛(wèi)生職能的一再弱化，使得醫(yī)院自身的發(fā)展困難重重，直接導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)困難，不得不另辟蹊徑來求得生存，創(chuàng)收和營(yíng)利成為其熱衷的事業(yè)。醫(yī)院必須靠創(chuàng)收來維持其自身的運(yùn)作，醫(yī)院將營(yíng)利與醫(yī)生報(bào)酬掛鉤，內(nèi)部的考核機(jī)制也是以營(yíng)利為目的。政府這種只出政策不出資金的做法，使得公益性恢復(fù)困難重重。

第二，國(guó)家政策導(dǎo)向存在一定的偏差。從上世紀(jì)80年代開始的醫(yī)改到90年代的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革是隨著國(guó)有大中型企業(yè)的改革而推進(jìn)的，改革的思路也是遵循著國(guó)企改革的思路，并沒有自己獨(dú)立的改革路線?！坝捎谑袌?chǎng)經(jīng)濟(jì)逐漸起到基礎(chǔ)性的配置作用，公立醫(yī)院成為了獨(dú)立經(jīng)濟(jì)核算、獨(dú)立經(jīng)營(yíng)意識(shí)的利益主體，企業(yè)化的管理模式得以呈現(xiàn)。這些都對(duì)公立醫(yī)院產(chǎn)生了一定的引導(dǎo)作用?！薄?〕

第三，公共醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡。主要問題有兩方面，城鄉(xiāng)不平衡和東西部不平衡。在廣闊的農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)民得不到足夠的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療資源嚴(yán)重缺乏。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，“我國(guó)目前80%的醫(yī)療資源是集中在大中城市的，大多數(shù)又集中在大醫(yī)院”。農(nóng)村地區(qū)雖然地域廣泛，但看病還是得跑到城市里，十分不便。在東西部的分布上，東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)顯然占據(jù)著先進(jìn)的醫(yī)療資源，而西部地區(qū)資源匱乏，技術(shù)薄弱和設(shè)備陳舊，老百姓在難以得到有效救治時(shí)，不得不跑到東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的大醫(yī)院。這些不但造成了大醫(yī)院的擁堵和看病難的問題，也不利于資源的有效利用，不符合公立醫(yī)院公益性回歸的要求。

三、公立醫(yī)院回歸公益性的路徑選擇

經(jīng)濟(jì)學(xué)家諾斯曾指出，“當(dāng)人們最初選擇的制度變遷是正確的，那么沿著既定的路徑，經(jīng)濟(jì)和政治制度的變遷可能進(jìn)入良性循環(huán)的軌道，并迅速優(yōu)化之;反之，則有可能順著最初選擇的錯(cuò)誤路徑一直走下去，并造成制度被陷入無效率的狀態(tài)中?！笨梢姡⑨t(yī)院回歸公益性的過程中必須訴諸于正確的路徑，否則，其結(jié)果可能背道而馳。根據(jù)我國(guó)公立醫(yī)院公益性現(xiàn)狀，同時(shí)借鑒國(guó)外公立醫(yī)院公益性改革經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為必須做出如下努力:

第一，加大政府公共財(cái)政投入，科學(xué)規(guī)范公立醫(yī)院的財(cái)政體制。當(dāng)今我國(guó)的醫(yī)院補(bǔ)償渠道大致包括三部分:“醫(yī)療業(yè)務(wù)收入、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助?！薄?〕但是，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展逐漸顯現(xiàn)出這種補(bǔ)償機(jī)制的弊端和不足:財(cái)政補(bǔ)償不足，使得醫(yī)院要靠?jī)r(jià)格補(bǔ)償來彌補(bǔ)資金的空缺，這種價(jià)格并沒有反映醫(yī)療服務(wù)真實(shí)的價(jià)值，藥品和手術(shù)的價(jià)格一漲再漲，形成惡性循環(huán)。所以，在加大財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)支持力度的同時(shí)，實(shí)行收支兩條線管理，既要做到價(jià)格合理，實(shí)現(xiàn)公益性的回歸，又不會(huì)使公立醫(yī)院陷入資金危機(jī)。要加大直接投入，這樣才能保障公益性的實(shí)現(xiàn)。另外，政府除了自身要加大投入力度外，還要努力引導(dǎo)公立醫(yī)院完善自身的財(cái)務(wù)制度。公立醫(yī)院的資金來源和去處都很敏感，如果處理不好，就會(huì)影響醫(yī)院的建設(shè)。具體措施要根據(jù)各個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)院自身的條件而定。

第二，完善公立醫(yī)院監(jiān)督機(jī)制，健全公立醫(yī)院管理的法律法規(guī)。對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督方式有:公眾輿論監(jiān)督、行政部門監(jiān)督、司法監(jiān)督、媒體監(jiān)督等。其中，法律監(jiān)督應(yīng)得到加強(qiáng)。雖然我國(guó)法律對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定在不斷地完善，但是，其基本只是局限在比較具體而尖銳的矛盾解決上，而對(duì)于公立醫(yī)院的公益性要求幾乎為空白，使得部分醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員鉆了法律的漏洞。相關(guān)部門應(yīng)積極組織研究規(guī)定公立醫(yī)院公益性的法律文件，要求公立醫(yī)院積極履行其社會(huì)義務(wù)，承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，對(duì)盲目追求經(jīng)濟(jì)利益的公立醫(yī)院做出懲罰和制裁。如“在碰到突發(fā)性公共醫(yī)療衛(wèi)生事件時(shí)，醫(yī)院對(duì)患者的救助應(yīng)是義不容辭和不計(jì)損失的，發(fā)揮出其關(guān)鍵作用。”〔8〕另外一方面，由于長(zhǎng)期以來醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)不清晰，權(quán)責(zé)利不統(tǒng)一，軟預(yù)算約束力量強(qiáng)大，醫(yī)院在一定程度上可以說并沒有受到應(yīng)有的監(jiān)督。因此，要設(shè)置專門的管理機(jī)構(gòu)對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督，做到“管辦分離”。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的信息不對(duì)稱問題也要披露和糾正，以免損害相關(guān)人員的利益。

第三，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度，形成多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。對(duì)于這一點(diǎn)，主要做好兩方面的工作;社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)前主要依靠的還是社會(huì)保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)所占的比例較小，這不但和我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)體系建立較晚，還處于初步階段、發(fā)展尚需完善有關(guān)，也和國(guó)人的觀念有關(guān)。在商業(yè)保險(xiǎn)方面，西方國(guó)家則已發(fā)展得較為完善。其主要形式是建立一個(gè)第三方的保險(xiǎn)公司，通過透明的商業(yè)操作模式，為患者和醫(yī)院建立起橋梁。商業(yè)保險(xiǎn)相對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)，有著許多突出的優(yōu)勢(shì)?！皞鹘y(tǒng)的大眾醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于報(bào)銷范圍限制較多，保障額度較低。普通商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)的有效補(bǔ)充，在保額和報(bào)銷范圍上有擴(kuò)展，但承保范圍也只局限在個(gè)人住院、手術(shù)醫(yī)療和意外傷害住院醫(yī)療上?！薄?〕有學(xué)者在考察了加拿大醫(yī)療保障制度之后，認(rèn)為“只要有了全民醫(yī)療保障的體制，而且醫(yī)療保障的水平不低，那么，公立醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)的主要收入來源就是來自醫(yī)療保障體系的支付。在實(shí)行全民健康保險(xiǎn)的國(guó)家，為公立醫(yī)院支付日常運(yùn)營(yíng)費(fèi)用的健保機(jī)構(gòu)，看起來如同政府機(jī)構(gòu)一樣?！薄?0〕可見，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度，形成完善的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，也是推動(dòng)公立回歸公益性的必要舉措。

第四，構(gòu)建行之有效的激勵(lì)機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。從現(xiàn)實(shí)情況來看，我國(guó)公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)護(hù)人員工作激勵(lì)機(jī)制有待于進(jìn)一步完善，這不但包括物質(zhì)層面的，還包括精神層面的。在物質(zhì)上，要建立完善的績(jī)效考核制度，有所付出有所得到，使醫(yī)護(hù)人員的價(jià)值得到充分的肯定和相應(yīng)的回報(bào)，達(dá)到公平、公正，這也是解決醫(yī)護(hù)人員“收紅包、亂開藥、高藥價(jià)”的方法之一。這不但有利于提高醫(yī)護(hù)人員的收入，也有利于公立醫(yī)院公益性的回歸，使醫(yī)護(hù)人員真正做到為人民服務(wù)，是一種雙贏的政策。例如，“美國(guó)退伍軍人醫(yī)院就把醫(yī)務(wù)人員的年度工資總額與其履行政策性能的績(jī)效考核結(jié)果掛鉤?！薄?1〕在精神激勵(lì)上，醫(yī)院應(yīng)該為本院的工作人員盡量創(chuàng)造寬松和諧的環(huán)境。醫(yī)院的環(huán)境有其特殊之處，生老病死對(duì)于醫(yī)護(hù)人員來說再平常不過，這也在一定程度上給在醫(yī)院工作的人員造成心理壓力。曾經(jīng)有個(gè)調(diào)查結(jié)果顯示，在自殺者中，醫(yī)護(hù)人員這類職業(yè)占了很高的比例，說明了這一問題的嚴(yán)重性。

第五，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院的發(fā)展理念，樹立“以人為本”的價(jià)值觀念?！爸贫仁怯晒芾砝砟顏碇笇?dǎo)的，往往是改革成敗的關(guān)鍵。我國(guó)公立醫(yī)院公益性缺失很大的原因就是因?yàn)檗k院理念的偏失?！薄?2〕所以，首要的任務(wù)還是要調(diào)整辦院的理念，糾正趨利的錯(cuò)誤導(dǎo)向，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員日常的教育，使其轉(zhuǎn)變理念。醫(yī)院管理層要樹立“以人為本”的思想，關(guān)心醫(yī)護(hù)人員的生活和思想，樹立正確的醫(yī)院文化導(dǎo)向，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員樹立正確的價(jià)值觀，建立一支精干高效的醫(yī)務(wù)隊(duì)伍，為實(shí)現(xiàn)公益性做好思想上的基礎(chǔ)。同時(shí)，醫(yī)務(wù)工作人員也要自覺樹立正確的公益性觀念，以患者為本，公平對(duì)待每一個(gè)就診人員，提高自身素質(zhì)，堅(jiān)守職業(yè)道德，改善醫(yī)患關(guān)系，為醫(yī)院公益性回歸服務(wù)。

〔1〕郭有德.我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革進(jìn)展與展望〔J〕.中國(guó)衛(wèi)生資源，2008，(4).

〔2〕陶紅兵，陳璞，方鵬騫，苗衛(wèi)軍.臨床路徑費(fèi)用控制的應(yīng)先各因素分析及控制策略探討〔J〕.中國(guó)醫(yī)院管理，2008，(7).

〔3〕徐靜.公立醫(yī)院公益性面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)〔J〕.社會(huì)福利，2009，(9).

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〔11〕李玲，陳秋霖，張維，陳劍鋒，吳天琪.公立醫(yī)院的公益性及其保障措施〔J〕.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2010，(5).

〔12〕苗衛(wèi)軍，陶紅兵.對(duì)公立醫(yī)院公益性的內(nèi)涵及外延的分析〔J〕.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2009，(4).