吳文鋒

我國是地球上結(jié)核病傳播率最高的國家之一，感染率高達44.5%，全球約5.5億人受到結(jié)核菌感染，每年約有13萬人死于結(jié)核病。近年來，隨著人類生活方式的改變，糖尿病發(fā)病率逐漸增多，我國最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示，糖尿病患者總數(shù)已逾9200萬。糖尿病和肺結(jié)核均屬常見病和多發(fā)病，糖尿病患者是結(jié)核菌的易感者，兩病之間相互影響，病情復(fù)雜。[1]據(jù)有關(guān)文獻報道，糖尿病患者中結(jié)核病患病率為普通人群的4～8倍。糖尿病所致使的代謝紊亂、免疫損傷可加速肺結(jié)核的發(fā)生和發(fā)展，而肺結(jié)核亦可加重糖尿病的代謝紊亂導(dǎo)致病情惡化，這為肺結(jié)核合并糖尿病的治療增加了困難[2]。為了更清楚地了解肺結(jié)核與糖尿病共病的臨床特點，尋找更合適有效的治療方式，現(xiàn)對我院2011年1月～2011年12月收治的29例肺結(jié)核合并糖尿病的病例進行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

29例患者均為我院2011年1月～12月肺結(jié)核合并糖尿病的病例，其中男性患者21例，占總例數(shù)72.4%，女性患者8例，占總例數(shù)27.6%。年齡26～78歲，平均52.3歲。年齡＞50歲者15例，占總例數(shù)51.8%。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)遵循2000年中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核分會頒布的《肺結(jié)核診斷和治療指南》。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)遵循1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。肺結(jié)核合并糖尿病診斷：合并糖尿病的活動性肺結(jié)核，臨床表現(xiàn)為明顯的發(fā)熱、困乏無力、盜汗、消瘦及呼吸系統(tǒng)障礙癥狀，胸部X線表現(xiàn)病變較明顯、干酪滲出性病變、空洞、下野或下葉病變多等特點，痰結(jié)核分枝桿菌檢查的陽性率較高。

1.3 治療方法

1.3.1 抗結(jié)核治療 遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的化療原則，初治患者依照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》給予2H3R3ZE3/4H3R3治療，復(fù)治方案為2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3，難治方案為3HLVThKm/12HL（H：異煙肼，R：利福平，S：鏈霉素，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Th：丙硫異煙胺，L：利福噴丁，V：左氧氟沙星，Km：卡那霉素）。治療過程中根據(jù)結(jié)核菌的藥敏試驗結(jié)果調(diào)整治療方案，根據(jù)個體差異調(diào)節(jié)或延長療程，同時注意抗結(jié)核藥對患者的毒副作用。

1.3.2 糖尿病治療 糖尿病患者在飲食控制和進行合理運動基礎(chǔ)上給予口服降糖藥或胰島素治療。FBG 7.0～11.1mmol/L的患者給予口服降糖藥物為主，F(xiàn)BG ＞11.1mmol/L的患者于早期使用小劑量胰島素（16～70 U/d），同時根據(jù)FBG監(jiān)測結(jié)果適當(dāng)調(diào)整劑量。癥狀控制后，胰島素應(yīng)逐漸減少用量，停藥后可單獨服用降糖藥物。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 糖尿病療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)治療期間空腹血糖情況分為血糖控制良好、一般和較差三組，空腹血糖＜7.0 mmol/L 為良好，7.0～10.0 mmol/L為一般，＞10.0 mmol/L為較差。

1.4.2 肺結(jié)核依據(jù)痰抗酸桿菌和胸部X線評定。涂片查抗酸桿菌連續(xù)2個月陰性不再復(fù)陽為陰轉(zhuǎn)。胸部X線片病灶變化：病灶全部吸收為全吸；病灶吸收≥原病灶直徑一半為顯吸；病灶吸收＜原病灶直徑一半為吸收；病灶無明顯變化為不變；病灶擴大或播散為惡化。根據(jù)1982年全國結(jié)核病學(xué)術(shù)會議的標(biāo)準(zhǔn)評價療效，全吸+顯吸為顯效，顯吸+吸收為有效?？斩醋兓洪]合為空洞不復(fù)存在；縮小為空洞≤原空洞直徑一半；不變?yōu)榭斩礋o明顯變化或空洞增大＜原空洞直徑一半；增大為空洞增大≥原空洞直徑的一半。

2 結(jié)果

2.1 血糖控制情況

良好16例(55.2%)，控制一般9例(31.0%)，控制不良4例(13.8%)。

2.2 痰菌陰轉(zhuǎn)情況

29例肺結(jié)核合并糖尿病患者中治療前有27例為痰菌陽性，2例為痰菌陰性。治療結(jié)束后29例痰菌陽性患者中有25例陰轉(zhuǎn)，4例依然為菌陽；2例痰菌陰性患者均轉(zhuǎn)陰。總治愈率為86.2%，失敗率為13.8%。

2.3 胸部X線片情況

提示肺結(jié)核治療有明顯吸收14例(48.3%)；吸收9例（31%），無明顯變化3例（10.3%），惡化3例（10.3%）。

3 討論

肺結(jié)核是危害我國人民健康的主要傳染病，糖尿病同樣也是我國的高發(fā)病種，這兩種病較易并存而且使病情變得復(fù)雜。糖尿病導(dǎo)致的代謝紊亂，免疫損傷可促肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展，而肺結(jié)核可以加重糖尿病的代謝紊亂[3]。 兩病的并發(fā)機制具體體現(xiàn)在以下幾個方面：① 糖尿病患者糖代謝紊亂，血糖升高，導(dǎo)致脂質(zhì)代謝異常，為結(jié)核菌提供有利的繁殖條件。②糖尿病患者肝臟轉(zhuǎn)化維生素A的能力下降，導(dǎo)致呼吸道粘膜上皮抵抗力下降，容易感染結(jié)核菌。③糖尿病患者脂肪代謝紊亂，常伴高脂血癥，甘油三酯增高，研究證明甘油是結(jié)核桿菌生長繁殖的主要碳原，有促進結(jié)核菌生長的作用。④糖尿病患者的T淋巴細胞數(shù)都比常人少，而且淋巴細胞轉(zhuǎn)化功能弱，容易感染結(jié)核菌。⑤糖尿病微血管病變累及肺部，可使肺通氣血流比例失衡，肺組織尤其是下肺氧分壓增高，適合結(jié)核桿菌生存[4]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核合并糖尿病有以下臨床特點：肺結(jié)核合并糖尿病大多起病較急或亞急性，發(fā)熱、盜汗、咯血等結(jié)核中毒癥狀較重，且病變范圍較廣，以3個肺野以上受累多見。病情進展較快，病灶常干酪樣壞死，液化形成空洞，排菌率和傳染性高，治療效果不佳。普遍先患糖尿病而后患肺結(jié)核，且多為2型糖尿病患者?？刂戚^好的糖尿病患者，其抗結(jié)核療效明顯優(yōu)于控制不良者。少數(shù)患者先患肺結(jié)核而后患糖尿病?？赡芘c肺結(jié)核可加重胰島素抵抗、糖耐量減低或抗結(jié)核藥物對糖代謝起不良作用有關(guān)。

因為糖尿病與肺結(jié)核互相影響，必須同時對兩病進行治療，但糖尿病對肺結(jié)核的不良影響明顯大于肺結(jié)核對糖尿病的不良影響，因此治療上首先要控制糖尿病，肺結(jié)核才能好轉(zhuǎn)，肺結(jié)核的治療效果與預(yù)后也首先取決于糖尿病的控制程度與穩(wěn)定的狀態(tài)[5]。通過本次研究發(fā)現(xiàn)，良好地控制血糖、延長化療療程是肺結(jié)核合并糖尿病治療的關(guān)鍵[6]。血糖控制不良的糖尿病患者對抗結(jié)核治療的效果差，甚至出現(xiàn)耐藥。血糖控制良好的糖尿病患者,肺結(jié)核病灶吸收、空洞閉合、痰菌陰轉(zhuǎn)的療效也較好。因此，嚴(yán)格控制血糖，有利于控制糖尿病發(fā)展和提高抗結(jié)核療效。應(yīng)用胰島素可迅速控制血糖，有效治療結(jié)核病，而且也可適當(dāng)加寬對飲食的限制，改善患者的營養(yǎng)狀況，避免出現(xiàn)抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)。若血糖控制不良或滿療程抗結(jié)核治療后肺結(jié)核依然處于活動性的患者，要斟酌考慮延長療程至1年或1年以上。此外，抗結(jié)核藥物INH、PZA、EMB及PAS可使血糖升高、波動并難以控制，在臨床中應(yīng)引起重視[7]。

綜上所述,肺結(jié)核合并糖尿病時病情復(fù)雜,治療難度較大,應(yīng)該在臨床治療中引起重視。因此，應(yīng)開展有計劃、針對性、兼顧兩種病的不同特點的治療護理，進行科學(xué)的健康指導(dǎo)，增加營養(yǎng)，注意藥物毒副作用，使患者提高對治療的依從性。掌握自我護理能力，能有效提高治療效果，降低并發(fā)癥，減少復(fù)發(fā)率。

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