摩根斯坦 等

在腫瘤醫(yī)院中，有11%的腫瘤患者伴有糖尿病或高血糖（隨機血糖＞11mmol/L）。向糖尿病?？妻D(zhuǎn)院的患者中超過一半的患者有胃腸道原發(fā)腫瘤，超過20%的患者（同時在使用類固醇）血糖控制差，進行人工營養(yǎng)的患者中有18%血糖控制差。轉(zhuǎn)診來自于內(nèi)科和外科的情況均有。

因此，在癌癥患者中糖尿病和高血糖是常見的問題，這些患者有復雜的糖尿病治療需求。同時患有癌癥和糖尿病的患者需要獲得專門的糖尿病護理。

引言

最近關于糖尿病和癌癥之間的關系引起了各界相當大的興趣。一系列的流行病學研究已經(jīng)表明糖尿病可以增加患癌癥的風險。許多研究也提出了兩者之間的連接機制，包括高血糖的直接影響和高胰島素血癥的間接影響。

雖然目前的研究大部分都集中在糖尿病可以增加患癌癥的風險上，但這些數(shù)據(jù)也顯示伴有糖尿病的癌癥病人比沒有糖尿病的癌癥病人預后更差。在手術后和總生存期內(nèi)都能觀察到這種效應。

此外，癌癥及其治療對糖尿病的管理也提出了許多挑戰(zhàn)，如外科手術、糖皮質(zhì)激素治療、人工營養(yǎng)治療以及惡心、嘔吐等癥狀都增加了血糖控制不穩(wěn)定性。目前很少有研究證實已確診為癌癥的患者的糖尿病和高血糖發(fā)病率。由于許多正在?？漆t(yī)院或單位接受治療的癌癥患者并沒有獲得糖尿病?？茍F隊的幫助，這個問題會變得更加嚴重。自2009年起，在英國皇家馬斯登醫(yī)院的患者都將獲得糖尿病和內(nèi)分泌醫(yī)生的專業(yè)支持，該醫(yī)院是切爾西和威斯敏斯特NHS基金會的合作伙伴。

因此，我們計劃研究在腫瘤專科醫(yī)院的患者中糖尿病和高血糖的患病率，并分析轉(zhuǎn)院患者的來源和原因，以確定糖尿病是否為因癌癥住院治療患者的一個重要問題，并指導未來的醫(yī)療服務發(fā)展。

病人和方法

在倫敦皇家馬斯登醫(yī)院，通過檢查所有病人的醫(yī)療和護理記錄以確定那些已知的糖尿病患者。這項檢查由糖尿病專科顧問和臨床審計人員在2009年的夏季和秋季的兩個獨立的日子分別進行。醫(yī)院被分為兩個地點：第一天只有一個地點進行了檢查（89張），第二天兩個站點都進行了檢查（226張病床）。醫(yī)院提供全方位的腫瘤治療（包括腫瘤外科治療），提供腫瘤專科醫(yī)院和轉(zhuǎn)診中心的服務。糖尿病的確認以既往明確的既往史為基礎。排除只進行當天治療的患者（例如門診化療或日間手術）。

此外，實驗室血糖結果從所有進行系統(tǒng)檢查的住院患者中獲得。記錄實驗期間所得到的最高血糖濃度，以評價未被識別為糖尿病患者中的高血糖（靜脈血糖＞11mmol/L）頻率。以2009年全國住院糖尿病研究中在鄰近的急診醫(yī)院內(nèi)糖尿病發(fā)病率為對照。

同時對進行糖尿病會診時間超過6個月的80名轉(zhuǎn)院者的其他信息進行分析，以確定患者腫瘤部位和轉(zhuǎn)院原因。

該項目由皇家馬斯登NHS基金的審計委員會批準。

結果

腫瘤專科醫(yī)院的糖尿病和高血糖的患病率是11.4%，其中8.4%為已知的糖尿病患者。相比而言，在全國糖尿病報告中急癥醫(yī)院（acute hospital，指國外對情況危急的病人進行短期緊急治療的醫(yī)院，病人病情穩(wěn)定后將轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院接受長期治療?！究ⅲ﹥?nèi)糖尿病的患病率為15.6%。所有腫瘤醫(yī)院住院患者的實驗室最高血糖濃度分布在圖1中示出。對血糖＞11mmol/L患者進行分析，有3%的糖尿病患者在既往醫(yī)療記錄或護理交接表中均未被提示患有糖尿病。

80名轉(zhuǎn)診至糖尿病中心的病人中，超過一半（54%）的患者來自于內(nèi)科治療人群（包括內(nèi)科腫瘤學，臨床腫瘤學，血液學和姑息治療），其余來自于手術治療群體。超過一半（52%）的轉(zhuǎn)院患者患有胃腸道腫瘤、婦科腫瘤和泌尿系統(tǒng)腫瘤（圖2）。有趣的是，19名（24%）的轉(zhuǎn)院患者有內(nèi)分泌相關問題，包括低鈉血癥、腎上腺皮質(zhì)功能不全和嗜鉻細胞瘤患者圍手術期管理。在61名糖尿病轉(zhuǎn)診患者中，21%與類固醇激素引起的高血糖有關，18%的患者在人工營養(yǎng)（腸內(nèi)或腸外）期間出現(xiàn)高血糖。只有2個轉(zhuǎn)診患者（3%）出現(xiàn)低血糖（圖3），其余的患者仍存在高血糖，盡管在其他臨床情況（包括手術后）進行過常規(guī)的糖尿病治療。

圖1 住院患者最高血糖分布

圖2 被轉(zhuǎn)診至糖尿病專科的腫瘤患者原發(fā)腫瘤部位分布

圖3 被轉(zhuǎn)診至糖尿病?？频某Ｒ娫?/p>

在腫瘤專科醫(yī)院的住院患者中，糖尿病或?qū)嶒炇易C實的高血糖的總患病率剛剛超過11%。雖然這低于確定在鄰近的急癥綜合醫(yī)院中多科室（包括心內(nèi)科、腎內(nèi)科等）的高血糖患病率，它仍提示我們，正在接受治療的癌癥患者中高血糖是一個重大負擔。事實上，這個數(shù)字可能被低估了，因為以空腹或隨機血糖水平并不能完全確定高血糖。因此空腹狀態(tài)血糖最高值低于11mmol/L的患者也可能在事實上患有糖尿病。我們還證明在糖尿病的識別過程中，不是所有血糖升高的患者都能被醫(yī)務人員確定為糖尿病。這與在急癥醫(yī)院的研究數(shù)據(jù)一致。因此，在癌癥患者中糖尿病和高血糖是常見的問題，而照顧這些患者的醫(yī)生和護理人員需要有足夠的訓練，包括糖尿病的識別和診斷。

此外，腫瘤醫(yī)院的糖尿病顧問醫(yī)師分析發(fā)現(xiàn)腫瘤患者患糖尿病的比例較高，超過20%的患者是由于服用類固醇導致高血糖（包括預先存在或不存在糖尿病者），18%的患者在人工營養(yǎng)治療過程中出現(xiàn)高血糖。這是一個特別重要的現(xiàn)象，因為到目前為止，在這種情況下如何獲得血糖的最佳控制，仍缺乏共識和/或明確的準則，使得非糖尿病專科醫(yī)生在處理這種情況時尤為困難。盡管有證據(jù)顯示，糖尿病患者癌癥手術后的預后較差，許多腫瘤醫(yī)療團隊照顧下的糖尿病患者，顯示管理上的問題并不僅限于手術后。大多數(shù)的例子是關于胃腸道腫瘤患者，因為眾所周知，消化道疾病易存在高血糖的問題，在這類患者中常需要人工營養(yǎng)。然而，本研究的主要限制是，它只關注了住院患者，從而可能低估了糖尿病在常見腫瘤類型中的發(fā)生風險，如乳腺癌。然而，不同于住院患者，這些常見腫瘤類型的患者通常能接觸到普通糖尿病護理團隊的幫助。其他限制包括醫(yī)生在不檢查其他記錄（如初級保?。┑那疤嵯麓_診糖尿病。由于分析是基于這些得到專業(yè)團隊照顧的患者，而不是指所有的糖尿病患者，結果可能會偏向于更復雜的糖尿病挑戰(zhàn)。此外，高血糖癥的發(fā)病率是基于實驗室靜脈血糖水平得到的，有可能一些患者的毛細血管血液在某點時出現(xiàn)高血糖，但并沒有經(jīng)過靜脈血確認。盡管如此，這個數(shù)據(jù)應該作為一個指導，以幫助腫瘤患者做好糖尿病護理計劃，這些患者常常并沒有得到糖尿病護理的優(yōu)先權。

在高血糖癥存在高患病率和低識別率的情況下，本類患者所帶來的復雜挑戰(zhàn)是癌癥和糖尿病患者整體生存率降低的主要問題。雖然還沒有證據(jù)證明改善血糖控制能夠扭轉(zhuǎn)這一狀況，但目前的共識普遍認為，住院的病人需要良好的血糖控制以避免高血糖和低血糖的發(fā)生。

這項研究強調(diào)，癌癥患者是另一類血糖控制更加復雜的風險顯著增加的人群，同時也證實了糖尿病專業(yè)團隊有必要介入到腫瘤醫(yī)療單位中去。