張 萍

(山東省泰山醫(yī)學(xué)院校醫(yī)院 271000)

置放國產(chǎn)記憶合金支架治療食管重度狹窄

張 萍

(山東省泰山醫(yī)學(xué)院校醫(yī)院 271000)

2006年3月至2010年5月，我院內(nèi)鏡室采用胃鏡直視下探條擴(kuò)張器擴(kuò)張食道狹窄段后置入國產(chǎn)鈦鎳記憶合金網(wǎng)狀支架(以下簡稱支架)的方法，對(duì)21例明顯吞咽困難的食管重度狹窄患者進(jìn)行治療，取得了較好的近期效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

21例食管狹窄患者中，男13例，女8例，年齡49歲～72歲，平均63.5歲。良性狹窄5例，為肺癌晚期縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外壓食管造成狹窄。癌性狹窄16例，包括未經(jīng)治療的晚期食管及賁門癌及癌術(shù)后復(fù)發(fā)性狹窄，其中1例為食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)性狹窄合并食管氣管瘺。狹窄長度:最短者4 cm，最長者10 cm。狹窄部位:頸段3例，下段18例。狹窄長度:均為重度狹窄，直徑小于5mm，僅能進(jìn)流質(zhì)或不能進(jìn)食。全部病例均經(jīng)胃鏡、病理組織活檢證實(shí)。

2 器械與方法

2.1 器械設(shè)備 日本OlympusXQ－40胃鏡、探條擴(kuò)張器、金屬保險(xiǎn)導(dǎo)絲、支架植入器、北京有色金屬研究院制造的鈦鎳記憶合金網(wǎng)狀支架(帶膜及不帶膜)等。

操作方法術(shù)前經(jīng)X線和胃鏡常規(guī)檢查，了解狹窄的部位、程度、長度、性質(zhì)、是否伴有食管氣管瘺等情況。術(shù)前8小時(shí)禁食，術(shù)前30分鐘肌注杜冷丁50mg，阿托品0.5mg。將胃鏡插至狹窄段上端，找到狹窄口，胃鏡直視下將導(dǎo)絲經(jīng)活檢口插入，通過狹窄部位進(jìn)入胃腔30～40 cm，留置導(dǎo)絲退出胃鏡。然后用探條擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲由小到大號(hào)依次擴(kuò)張，一般擴(kuò)至1.5 cm或以上，進(jìn)境觀察并用鏡身測量狹窄的長度和狹窄段下緣至門齒的確切距離后退出胃鏡。選擇合適的支架，其長度一般應(yīng)比狹窄段長出2 cm為宜。經(jīng)冷水中稍泡后即可套入置入器內(nèi)套管上，并在置入器外套管上做標(biāo)記。通過導(dǎo)絲將支架置入器送入狹窄部位，緩慢退移外套管待支架自然撐開后退出置入器內(nèi)管及導(dǎo)絲。進(jìn)境觀察支架支撐情況及部位是否合適。如有部位不當(dāng)，可經(jīng)活檢口注入50ml冰水或涼水，支架即可變軟。再用異物鉗夾住支架邊緣向上或向下方拉動(dòng)至適宜位置。術(shù)后當(dāng)日以流質(zhì)飲食為宜。常規(guī)抗炎、止血、止痛、抑酸等治療，1周后進(jìn)普食。

3 結(jié)果

21例患者均由胃鏡直視下一次置管成功。成功率100%，梗阻解除率100%?；颊咝g(shù)后均能大口進(jìn)普食。1例食管氣管瘺患者瘺口封閉，呼吸道癥狀消失。所有患者置管后均有程度不等的胸骨后疼痛及異物感，其程度與狹窄長度平行。一般1周之內(nèi)癥狀緩解以至消失。1例置放12 cm長支架者疼痛時(shí)間最長為1月，嚴(yán)重時(shí)需用止痛及解痙藥緩解。部分患者出現(xiàn)胃－食管反流現(xiàn)象，多發(fā)生于賁門部位置放者，給予抑酸藥、胃動(dòng)力藥、抬高床頭2 cm等處理，病人癥狀減輕以至消失。1例賁門癌術(shù)后復(fù)發(fā)性狹窄患者在置放帶膜支架6個(gè)月后因惡心、嗆咳導(dǎo)致支架上移而出現(xiàn)再狹窄。將帶膜支架取出后再植入同等長度之不帶膜支架，患者食管再次暢通無阻。

4 討論

4.1 食管重度狹窄 特別是晚期食管癌、賁門癌及失去手術(shù)機(jī)會(huì)以及術(shù)后復(fù)發(fā)性狹窄、吻合口狹窄患者，過去我們多采用食管擴(kuò)張術(shù)及營養(yǎng)支持療法。病人須反復(fù)多次行擴(kuò)張術(shù)，痛苦大、花費(fèi)高、生存時(shí)間短。而內(nèi)鏡下置放食管支架可獲得長時(shí)間或永久性的食管暢通，避免了上述反復(fù)治療的痛苦，更重要的是徹底解決了患者的飲食問題，使患者能經(jīng)口直接獲得足夠的能量和熱量，提高了患者的生存質(zhì)量，也為進(jìn)一步的化療和放療提高了營養(yǎng)條件，延長了患者的壽命。且操作較簡單安全，適應(yīng)證廣，并發(fā)癥少，值得大力推廣應(yīng)用。

在置管過程中，插入導(dǎo)絲是置管成功的關(guān)鍵。對(duì)于食管重度狹窄，導(dǎo)絲通過困難者，可在X線協(xié)助下進(jìn)行，絕對(duì)不能盲目插入以免食管賁門穿孔。且要保持導(dǎo)絲的頭端始終處在胃內(nèi)，不然送擴(kuò)張器時(shí)導(dǎo)絲極易從狹窄段滑脫，故必須插入足夠長的導(dǎo)絲。我們的體會(huì)是導(dǎo)絲通過狹窄段后再插入30～40 cm長較合適。本組有1例晚期食管癌患者在插入導(dǎo)絲過程中經(jīng)X線透視證實(shí)確在消化道內(nèi)后，再經(jīng)胃鏡一次置管成功。

4.2 帶膜及不帶膜支架的選擇應(yīng)根據(jù)病人的具體情況靈活選用。對(duì)于食管氣管瘺患者，帶膜支架能有效的封閉瘺口，減少感染發(fā)生，同時(shí)保證食管進(jìn)食順利。對(duì)于癌性狹窄，采用帶膜支架置入，除解除食管狹窄、保證進(jìn)食通暢外，支架本身還可壓迫腫瘤組織，減少其血供，避免組織出血，減緩腫瘤生長速度，阻止腫瘤向腔內(nèi)生長。但帶膜支架穩(wěn)定性差，易發(fā)生移位或脫落。本組中有1例賁門癌術(shù)后復(fù)發(fā)性狹窄患者置入帶膜支架6個(gè)月后發(fā)生支架移位，換用不帶膜支架觀察半年未再發(fā)生移位。且?guī)ぶЪ茌^不帶膜支架價(jià)格貴400～500元，選擇時(shí)亦應(yīng)考慮患者經(jīng)濟(jì)承受能力。

4.3 關(guān)于支架的長度選擇計(jì)算公式是選擇支架長度為狹窄段長度+2cm，支架植入器插入深度為狹窄段遠(yuǎn)端距門齒的距離+2cm，以求支架能完全覆蓋狹窄段，并避免腫瘤在短期內(nèi)于支架的一端再次生長堵塞食管腔。

4.4 支架置放后的并發(fā)癥 有出血、穿孔、發(fā)熱、胸痛、胃食管反流、支架移位、再狹窄等。對(duì)于出血、穿孔、發(fā)熱、胸痛、胃食管反流的患者，給予抗炎、止血、止痛、抑酸、胃動(dòng)力藥、抬高床頭、流質(zhì)飲食等處理后癥狀會(huì)逐漸消失。操作粗暴者有可能在插入導(dǎo)絲的過程中出現(xiàn)穿孔。因此提示我們在操作中手法要輕柔，多變換導(dǎo)絲頭端的前進(jìn)方向，使導(dǎo)絲能安全通過狹窄段進(jìn)入胃內(nèi)。對(duì)于發(fā)生支架移位、再狹窄的患者，應(yīng)把支架取出后再重新置放。再狹窄的原因主要是腫瘤浸潤生長過快，從狹窄的兩端擠出以致造成新的狹窄。另外，支架邊緣對(duì)食管粘膜的機(jī)械刺激，可造成粘膜水腫、炎性肉芽腫形成，也是造成再狹窄的原因之一。本組中有1例患者出現(xiàn)支架移位，未有出現(xiàn)再狹窄者，可能與我們觀察的例數(shù)少、時(shí)間短有關(guān)。

R571+.1

B ［學(xué)科分類代碼］320.2710

2012－05－15

1001—814X(2012)04—0056—02