方 紅，張興虎

(本文編輯:黃攸生)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是門(mén)急診常見(jiàn)病之一，本文對(duì)56例高齡CAP的診治特點(diǎn)分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2003年6月至2011年5月56例門(mén)急診高齡CAP，男32例，女24例，年齡80～96歲，平均87歲。合并慢性阻塞性肺疾病和肺心病12例，糖尿病35例，高血壓39例，腦血管疾病45例，冠心病38例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。包括:①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴有膿痰，有時(shí)伴胸痛;②發(fā)熱;③肺實(shí)變和(或)伴有啰音;④白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L或＜4×109/L;⑤X線(xiàn)胸片示片狀或斑片狀陰影或間質(zhì)性改變、胸腔積液;⑥除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和肺血管炎等。

1.3 臨床表現(xiàn) 本組均有呼吸加快(＞25次/min)脈搏增快(＞90次/min)，肺內(nèi)聞及干濕啰音者50例(89.3%)，咳嗽45 例(80.4%)，低熱 42 例(75.0%)，胃納差 31 例(55.4%)，有惡心、嘔吐及腹瀉等消化道癥狀10例(17.9%)，呼吸困難8例(14.3%)，高熱8例(14.3%)，全身乏力為首發(fā)癥狀4例(7.1%)，胸痛或痰血3例(5.4%)，出現(xiàn)精神癥狀3例(5.4%)。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞＞10.0×109/L者19例，余37例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。43例送痰培養(yǎng)，培養(yǎng)出病原菌38例(88.4%)，其中肺炎鏈球菌12例(31.6%)，流感嗜血桿菌4例(10.5%)，肺炎克雷伯桿菌6例(15.8%)，銅綠假單胞菌6例(15.8%)，大腸埃希菌 3 例(7.9%)，支原體 3 例(7.9%)，金黃色葡萄球菌4例(10.5%);混合性感染(肺炎克雷伯菌、銅綠假單菌等)4例(10.5%)。藥敏試驗(yàn):約70%對(duì)頭孢哌酮、頭孢拉啶、亞胺培南和阿米卡星敏感，而對(duì)青霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星磺胺類(lèi)藥物耐藥。

1.5 治療及結(jié)果 確診后給予靜脈應(yīng)用頭孢菌素三代，對(duì)于青霉素過(guò)敏者給予靜脈應(yīng)用三代喹諾酮類(lèi)藥，對(duì)于感染癥狀嚴(yán)重者，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用碳青霉烯類(lèi)抗生素，后根據(jù)藥敏及時(shí)調(diào)整敏感的抗生素，并聯(lián)合應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑胸腺肽α1注射劑，另給予退熱、化痰、吸氧，以及霧化吸入等治療，出現(xiàn)器官功能衰竭者進(jìn)行相應(yīng)的治療。56例中并發(fā)呼吸衰竭5例(8.9%)，其中進(jìn)行機(jī)械通氣2例;心力衰竭6例(10.7%)，心律失常9例(16.1%);血肌酐升高及急性腎功能衰竭5例(8.9%)，出現(xiàn)多臟器功能衰竭(MODS)3 例(5.4%)，均行持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)治療。本組治愈及好轉(zhuǎn)54 例(96.4%)，死亡 2 例(3.6%)。

2 討論

呼吸系統(tǒng)免疫屏障受損在高齡人群中常見(jiàn)，是呼吸道感染的原因之一。老年人疾病多，如心臟病、腦血管病及糖尿病等，又因控制飲食，消化功能紊亂等，多伴有營(yíng)養(yǎng)不良，使老年人呼吸系統(tǒng)抵御感染的能力下降［2］，從而導(dǎo)致了老年CAP發(fā)病率的上升。

本組資料顯示，高齡CAP患者有以下特點(diǎn):臨床表現(xiàn)多種多樣，有的起病隱匿，缺乏呼吸道癥狀和體征，而以全身乏力、淡漠、嗜睡和煩躁為首發(fā)癥狀;大部分患者肺部有啰音或呼吸音改變或?qū)嵶凅w征，但部分患者可無(wú)肺部異常體征，血象正常者多為支原體等病原體感染［3］;病原學(xué)特點(diǎn):老年CAP最主要的致病菌是肺炎鏈球菌［4］，革蘭陰性和金黃色葡萄球菌所占的比例較肺炎鏈球菌低。高齡老年人基礎(chǔ)疾病多，各臟器的功能儲(chǔ)備低下，呼吸道感染后，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫和心律失常等并發(fā)癥，并極易發(fā)生MODS。其致病菌復(fù)雜，耐藥性強(qiáng)，治療困難，病死率高［5］。

在高齡CAP的治療上，針對(duì)病原學(xué)應(yīng)及時(shí)選用敏感抗生素，病原學(xué)結(jié)果出來(lái)之前靜脈應(yīng)用第三代頭孢菌素，對(duì)于感染癥狀嚴(yán)重患者，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用碳青霉烯類(lèi)廣譜抗生素，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)及時(shí)調(diào)整敏感的抗生素。對(duì)并發(fā)MODS者及時(shí)應(yīng)用CVVH治療，可以明顯提高高齡老年肺部感染的生存率［6-7］。危重的CAP合并呼吸衰竭的發(fā)生率較高，可首選無(wú)創(chuàng)的面罩機(jī)械通氣，必要時(shí)可行人工氣道機(jī)械通氣。對(duì)于高齡CAP患者，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)出入量，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，注意肝腎功能指標(biāo)，對(duì)血肌酐和轉(zhuǎn)氨酶升高者，應(yīng)停用一切肝腎毒性藥物，同時(shí)可考慮應(yīng)用谷胱苷肽等護(hù)肝藥物。

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