李生志 聶明輝 于樂群

我院2005年5月至2011年8月，共收治原發(fā)性腹膜后腫瘤8例。現(xiàn)就其診斷及手術(shù)治療中的有關(guān)問(wèn)題加以分析及討論。

資料與方法

1.一般資料:本組男性2例，女性6例，年齡28～75歲，平均51.9歲。臨床癥狀:8例中2例無(wú)自覺癥狀，體檢經(jīng)B型超聲發(fā)現(xiàn)腫物。其余6例中，首發(fā)癥狀為腹部腫塊有4例，有胃腸壓迫癥狀及伴氣促者2例。全組患者無(wú)1例有明顯腹痛，病程15d至16年。

2.腫塊位置、大小及活動(dòng)度:8例腹部都可以觸及腫塊，腫塊位于右上腹1例，左上腹1例，在中下腹1例，盆腔4例，全腹部1例。腫塊長(zhǎng)徑8～10cm2例，11～20cm4例，21cm以上2例。腫瘤最大的1例大小為58cm*40cm*30cm，重21kg。腫塊固定不動(dòng)5例，活動(dòng)度差3例。

3.影像檢查:腹部平片6例，有2例在腫塊相應(yīng)部位見不規(guī)則密度影。胃腸鋇餐、鋇灌腸3例，胃腸道均未見器質(zhì)性病變，2例顯示胃腸道受壓移位。靜脈腎盂造影2例，有1例顯示輸尿管受壓移位。B型超聲檢查7例，均探及腫塊。CT掃描6例，均發(fā)現(xiàn)腫塊，為低密度影及密度不均的腫塊影。

結(jié) 果

1.本組中1例因慢性支氣管炎、肺氣腫、肺部感染而采取非手術(shù)治療，1例自動(dòng)出院未行手術(shù)治療。3例為婦科手術(shù)中發(fā)現(xiàn)后腹膜腫瘤而轉(zhuǎn)普外科，共6例行手術(shù)治療，完整切除5例，手術(shù)切除率為83.3%。探查取病理檢查1例。

2.手術(shù)后病理檢查:良性腫瘤4例，均完整切除;惡性2例，完整切除1例，探查取病檢1例。

3.病理組織學(xué)診斷:良性4例:神經(jīng)纖維瘤1例，畸胎瘤1例，淋巴管瘤1例，纖維瘤1例;惡性腫瘤2例:惡性神經(jīng)鞘瘤1例，惡性纖維細(xì)胞瘤1例。

4.近期結(jié)果:6例手術(shù)，術(shù)后死亡1例。死亡原因:術(shù)中切除腫瘤后創(chuàng)面出血較多，經(jīng)處理后血止，與次日心衰死亡。

討 論

1.原發(fā)性腹膜后腫瘤的診斷與鑒別診斷:腹膜后腫瘤在腹膜后間隙中生長(zhǎng)發(fā)展，腫瘤較小時(shí)無(wú)臨床癥狀，不易被早期發(fā)現(xiàn)，而多數(shù)病例是腫瘤長(zhǎng)到一定程度引起不適才發(fā)現(xiàn)，最常見的癥狀是腹部腫塊，還有胃腸道壓迫癥狀及氣促，全組無(wú)明顯腹痛。

B型超聲檢查:目前，B型超聲檢查仍為首選。B超具有經(jīng)濟(jì)、方便、無(wú)損傷，可探及腫瘤的范圍、大小、囊性或?qū)嵭缘葍?yōu)點(diǎn)。

CT檢查:CT檢查較B型超聲分辨率高，本組有6例作了CT掃描，經(jīng)手術(shù)驗(yàn)證，CT顯示的腫瘤位置、大小、性質(zhì)與手術(shù)所見大致相同。優(yōu)于B型超聲。

腹部平片:對(duì)于源于胚胎殘留組織的腫塊意義較大。本組6例腹部平片檢查，其中2例在盆腔中可見不規(guī)則組織陰影，1例見到鈣化影。

胃腸鋇餐及鋇灌腸檢查:可發(fā)現(xiàn)由于外界腫瘤壓迫而致其受壓或移位，并可排除胃腸道本身的病變。本組3例中，2例可見消化道移位及受壓，為術(shù)前腸道準(zhǔn)備及制定手術(shù)方案提供了依據(jù)。

靜脈腎盂造影:可顯示腎臟和輸尿管受壓變形移位、排泄障礙及腎盂積水等。本組2例作靜脈腎盂造影，其中1例輸尿管受壓移位。我地區(qū)為泌尿系結(jié)石高發(fā)區(qū)，該項(xiàng)檢查為鑒別腹部腫塊的來(lái)源更具有意義。

此外，我們認(rèn)為要特別注意盆腔腹膜后腫塊與婦科腫瘤的鑒別。本組3例是行婦科手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹膜后腫瘤而切除的。

2.原發(fā)性腹膜后腫瘤的治療:由于腹膜后腫瘤罕見，又無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)較困難。一旦患者就診，多半腫瘤已較大，并累積臨近器官、血管，臨床上很難準(zhǔn)確判斷腫瘤的確切部位、大小和性質(zhì)。本組病例來(lái)看，術(shù)中實(shí)際探查所見往往大于術(shù)前檢查。目前公認(rèn)外科手術(shù)切除是本病的基本治療方法。只要沒有手術(shù)禁忌證，凡懷疑腹膜后腫瘤，不論是良性、惡性，不論體積大小，均應(yīng)手術(shù)探查。本組均采取腹部切口進(jìn)路。因腹膜后腫瘤位置較深，且與周圍臟器組織關(guān)系密切，切口一定要足夠長(zhǎng)，顯露要充分，盡可能完全切除腫瘤。腹膜后腫瘤能否全切除，不在于腫瘤的大小，而在于腫瘤的良惡行程度。本組5例均一次性切除，其中1例神經(jīng)纖維瘤為58cm*40cm*30cm，重達(dá)21kg，充滿全腹，但因其包膜完整，選擇T型大切口，直視下沿包膜分離，完整切除。而1例惡性纖維細(xì)胞瘤為15cm*10cm*10cm，由于累及髂總血管及周圍組織，僅作活檢。對(duì)于良性腫瘤，若實(shí)施全切手術(shù)過(guò)大而患者體質(zhì)虛弱難以耐受，可行部分切除術(shù)，必要時(shí)可行囊內(nèi)摘除。而對(duì)惡性腫瘤則應(yīng)力爭(zhēng)一次性徹底切除。對(duì)于手術(shù)中不能確定腫瘤良、惡性時(shí)應(yīng)取瘤體組織冰凍切片檢查，以確定手術(shù)范圍。對(duì)于復(fù)發(fā)性腫瘤，只要患者全身情況允許，就應(yīng)盡快再手術(shù)以緩解其臨床癥狀，延長(zhǎng)生命。