張慶鳳

妊娠期的糖尿病是女性在妊娠后首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的糖尿病故稱妊娠期糖尿病(GDM)。糖尿病孕婦中80%以上為GDM［1］。孕婦發(fā)生糖尿病后易引起自然流產(chǎn)，胎兒發(fā)育異常，乃至危及到母親健康和胎兒安全，因此，加強(qiáng)GDM圍產(chǎn)期護(hù)理指導(dǎo)，調(diào)節(jié)好患者的血糖濃度，可以減少GDM患者并發(fā)癥的發(fā)生，對提高圍產(chǎn)期質(zhì)量有重要意義。

1.臨床資料:我科從2007年1月至2008年12月共收治GDM患者13例，年齡在23～42歲之間，孕周在33～37+5周。1例37+5周胎吸分娩，新生兒體重3350克，阿氏評分3～9分，轉(zhuǎn)兒科治療。2例中一例28周、一例34周死胎入院，自然分娩，嬰兒體重2350克和3000克。6例36+3～37+3周擇期剖宮產(chǎn)，新生兒體重3450～4250克之間，阿氏評分7～10分，4例33～35+4周孕婦經(jīng)過一段時間治療后，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院擇期終止妊娠。

2.護(hù)理指導(dǎo):圍生醫(yī)學(xué)又稱"圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)"是70年代發(fā)展起來的一門新興學(xué)科，我們采用的是1972年WHO及1976年國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(FIGO)建議通過的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)－－圍生I期進(jìn)行計算即孕滿28周(出生體重≥1000g或身長≥35cm)到出生后7天［2］。GDM圍產(chǎn)期指導(dǎo)就是對懷孕28周后至產(chǎn)后一周的GDM患者及其圍生兒進(jìn)行監(jiān)測和護(hù)理。

(1)產(chǎn)前護(hù)理

1)心理護(hù)理:妊娠本身已是機(jī)體應(yīng)激的一個誘因，GDM的產(chǎn)生更使患者焦慮增加，因此加強(qiáng)對患者的心理疏導(dǎo)，對控制血糖有指導(dǎo)意義。

2)飲食護(hù)理:其原則是合理調(diào)配，少量多餐，宜清淡易消化的食物為主，及富含多種維生素、微量元素。目前認(rèn)為理想血糖應(yīng)控制在空腹5.0mmol/L左右，餐前3.5～5.8mmol/L，餐后2h≤6.7mmol/L，在此水平上巨大兒及胎死宮內(nèi)的發(fā)生率可降到最低。理想的飲食應(yīng)該是既能提供妊娠的熱量和營養(yǎng)，又不引起餐后血糖過高。鈣可降低妊娠高血壓綜合癥及早產(chǎn)兒的發(fā)生;再次，孕婦熱量攝入根據(jù)孕前體重和孕期增重計算，和理想體重相比，現(xiàn)在的體重如在80% ～120%，熱卡應(yīng)100.48～125.60kj/kg;體重較輕者 ＜(80% ～90%)，熱卡在150.72 ～167.47%kj/kg;而肥胖者應(yīng)減少熱卡＜0.10kj/kg。熱卡總量分配:10%在早餐，中餐和晚餐各占30%，余30%為2～3次加餐，以減輕每餐糖負(fù)荷和防止低血糖的發(fā)生。膳食成分的比例一般按糖類＜40%，蛋白質(zhì)20%～25%，脂肪35～44%。

3)加強(qiáng)胎兒監(jiān)測 指導(dǎo)孕婦自測胎動，胎動計數(shù)是孕婦對胎兒宮內(nèi)安危情況進(jìn)行自我監(jiān)測的主要手段。飯后取左側(cè)臥位數(shù)胎動1小時，每日3次，三次胎動之和乘以4為全天的胎動數(shù)，不少于30次，并與前一天對比，如下降1/3提示胎兒宮內(nèi)缺氧，警惕母嬰安全。護(hù)士每4～6小時聽胎心音一次，每周進(jìn)行胎心電子監(jiān)護(hù)1～2次。

4)按醫(yī)囑給予氧氣吸入，一般每次半小時，每日三次。

5)正確測量三餐前末梢血糖，做到血糖儀測定號與試紙?zhí)柎a相符;環(huán)境溫度符合血糖儀要求;酒精消毒;血量充足，避免擠壓。

6)認(rèn)真注射胰島素，做到劑量準(zhǔn)確，部位正確。注完要停留5～10秒鐘再拔針。

7)適當(dāng)運動身體運動可調(diào)節(jié)情緒，有益于身心健康。

8)分娩方式的選擇 GDM的患者多數(shù)產(chǎn)前已被診斷，可根據(jù)孕婦血糖情況、胎兒成熟情況擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)。如果未正規(guī)作產(chǎn)前檢查，往往產(chǎn)前不能及時診斷，其中二例因孕婦未引起重視，已經(jīng)酮癥酸中毒胎死宮內(nèi)才就診。一例胎吸助娩。陰道分娩時產(chǎn)程中應(yīng)密切監(jiān)測宮縮、胎心音變化，避免產(chǎn)程延長，應(yīng)在12小時內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程式≥16小時易發(fā)生酮癥酸中毒［1］。

(2)產(chǎn)后護(hù)理

1)產(chǎn)后仍需密切監(jiān)測血糖的變化。術(shù)后血糖不穩(wěn)定者，每2～4小時測量末梢血糖一次，逐步根據(jù)血糖情況改為三餐前加晚10點的四點血糖監(jiān)測，到三餐前血糖監(jiān)測，將血糖控制在7～10mmol/L之間。根據(jù)醫(yī)囑及時輸注葡萄糖加普通胰島素，保證每天葡萄糖供給量≥150克。進(jìn)食后繼續(xù)根據(jù)血糖情況，調(diào)整胰島素用量，并逐步過度到口服，再到飲食控制。

2)產(chǎn)后飲食護(hù)理原則同產(chǎn)前，但要減去胎兒的需求，加上哺乳的需求，血糖較高病情較重者暫停哺乳，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入量，多食富含蛋白質(zhì)及以不飽和脂肪酸為主大豆及其制品。

3)注意觀察產(chǎn)后產(chǎn)婦的生命體征的變化，子宮收縮和陰道流血情況及切口有無滲液、滲血。開始每一小時揉按宮底一次，子宮縮良好者可延長揉按宮底的間隔時間。

4)留置管道的護(hù)理 產(chǎn)科剖宮產(chǎn)一般常規(guī)留置導(dǎo)尿管，一般24小時拔除，如果病情不允許可延長至48小時，保持導(dǎo)管的通暢，保持會陰清潔。

5)新生兒的護(hù)理 無論新生兒體重大小，均按早產(chǎn)兒處理。嬰兒出生后要注意保暖，早接觸后即給予喂食25%葡萄糖20～30ml，防止低血糖的發(fā)生。注意觀察嬰兒的面色、呼吸、皮膚顏色等的變化。

6)產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)告知產(chǎn)婦注意飲食控制;體重的測量;指導(dǎo)產(chǎn)后康復(fù)運動;血糖監(jiān)測至正常后仍需定期檢查;做到定期復(fù)查隨訪;以及加強(qiáng)新生兒的護(hù)理等。

小 結(jié)

妊娠雖是正常的生理現(xiàn)象，但又是非常復(fù)雜而且變化又極為協(xié)調(diào)的生理過程，母體在適應(yīng)性改變中受胎盤和胎兒腎上腺素所分泌的激素和酶的干擾，易引起母體內(nèi)分泌紊亂，從而導(dǎo)致GDM的發(fā)生。應(yīng)該引起產(chǎn)科工作者的關(guān)心。

1.做好建立孕期產(chǎn)前檢查保健卡知識的宣教，讓孕婦及家屬對建立產(chǎn)前檢查保健卡有正確的認(rèn)識。

2.認(rèn)真做好孕婦的產(chǎn)前檢查，提高糖篩查率和篩查準(zhǔn)確率。

3.提高產(chǎn)科檢查人員對GDM的認(rèn)識，增加GDM的識別能力，提高診斷率，讓GDM患者血糖得到有效控制。

4.護(hù)士要重視和掌握胎兒監(jiān)測技術(shù)水平，并能及時識別病理變化的特征。

5.護(hù)士要更多掌握GDM的疾病知識并能在臨床上做到學(xué)以致用，做好GDM知識的宣傳和普及，真正做到計劃生育，優(yōu)生優(yōu)育，減少妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到提高人口質(zhì)量目的。

1 豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)(第 1版)［M］.人民衛(wèi)生出版社，2008:133.

2 趙克忠.婦產(chǎn)科學(xué)(第3版)［M］.人民衛(wèi)生出版社，1996:100.