劉紅

目前不孕癥的發(fā)病率明顯增高，且原因復(fù)雜，很多患者用傳統(tǒng)檢查方法不能明確病因，對不孕患者進行宮腹腔鏡聯(lián)合檢查，不僅能明確病因，還能針對病因進行治療，以下將我院2007年1月至2010年12月宮腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥280例分析報道如下：

資料與方法

1.臨床資料 選擇2007年1月至2010年12月在本院接受宮腹腔鏡診治的不孕患者280例。其中繼發(fā)不孕187人，原發(fā)不孕93人。年齡22～44歲;不孕年限1～15年?；颊咝g(shù)前均經(jīng)過詳細(xì)的病史詢問，包括丈夫精液情況、有無結(jié)核病接觸史等，然后經(jīng)婦科檢查、B超、輸卵管碘油造影等檢查后考慮存在盆腔異?？赡苷摺?/p>

2.手術(shù)方法月經(jīng)于凈3～7d內(nèi)手術(shù)。采用氣管插管全身麻醉，患者取膀朧截石位。術(shù)中置入腹腔鏡后依次檢查子宮、輸卵管、卵巢及盆腹腔情況(包括檢查肝周圍的情況，如有無豎琴樣粘連帶等)，同時行宮腔鏡檢查，觀察宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜狀態(tài)。根據(jù)病變采用不同的手術(shù)方式。腹腔鏡示盆腔粘連行粘連松解術(shù)，恢復(fù)輸卵管、卵巢、子宮的正常解剖結(jié)構(gòu);輸卵管遠端積水閉鎖行輸卵管造口成形術(shù);盆腔子宮內(nèi)膜異位癥行卵巢巧克力囊腫剝除、內(nèi)異病灶電灼術(shù);漿膜下子宮肌瘤行肌瘤切除術(shù);多囊卵巢行雙側(cè)卵巢多點打孔術(shù)。腹腔鏡操作同時常規(guī)雙側(cè)輸卵管通液術(shù)加宮腔鏡檢查及雙側(cè)輸卵管插管通液術(shù)，檢查輸卵管通暢程度，如為輸卵管近端阻塞則進一步行輸卵管介入治療。輸卵管積水嚴(yán)重遠端阻塞疏通失敗者、多次輸卵管妊娠及曾行輔助生育手術(shù)失敗者行輸卵管傘端造口和宮角輸卵管近端阻閉加切斷術(shù)。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉予以切除術(shù);輕度的宮腔粘連予以分離術(shù)等。

結(jié) 果

1.腹腔鏡檢查結(jié)果280例患者中盆腔粘連101例(36.1%)，輸卵管積水、阻塞80例(28.6%)，盆腔子宮內(nèi)膜異位癥56例(20.0%)，子宮肌瘤25例(8.93%)，卵巢腫瘤30例(10.71%)，多囊卵巢48例(17.14%)，盆腔結(jié)核2例(0.71%)。

2.宮腔鏡檢查結(jié)果 子宮內(nèi)膜息肉29例(10.36%)，宮腔輕度粘連24例(8.57%)。13例子宮內(nèi)膜息肉均小于5 mm，雙側(cè)輸卵管開口處息肉均小于3mm，有時會多發(fā)。術(shù)前B超及HSG均未發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)占位，術(shù)中發(fā)現(xiàn)后切除，并且經(jīng)術(shù)后病理證實。

3.輸卵管通液結(jié)果250例術(shù)前子宮輸卵管造影(HSG)提示輸卵管兩側(cè)或一側(cè)阻塞或通而不暢，或輸卵管上抬，腹腔鏡術(shù)中見有38例雙側(cè)輸卵管通暢，17例單側(cè)輸卵管通暢，共55例與術(shù)前(HSG)提示的“輸卵管兩側(cè)或一側(cè)阻塞或通而不暢”的結(jié)果不符。輸卵管一次再通成功115例，輸卵管傘端造口和宮角輸卵管近端阻閉術(shù)加切斷術(shù)28例(其中13例為雙側(cè)輸卵管積水嚴(yán)重遠端阻塞者，8例為曾行體外受精一胚胎移植術(shù)失敗后準(zhǔn)備第二次IVF－ET者、7例為曾兩次或以上輸卵管妊娠者。)

4.隨訪及妊娠情況240例患者獲隨訪4～39個月，隨訪率85.71%。138例受孕，妊娠率49.29%。其中自然流產(chǎn)11例，宮外孕9例，試管嬰兒妊娠16例(包括2例宮外孕)。2例宮外孕中有一例患者因?qū)m外孕切除一側(cè)輸卵管，后因要做體外受精－胚胎移植(IVF－ET)術(shù)，術(shù)前來我院結(jié)扎，IVF－ET術(shù)后再次宮外孕，經(jīng)腹腔鏡檢查為殘留輸卵管妊娠?，F(xiàn)在術(shù)后妊娠率的最終統(tǒng)計和分類仍在隨訪。

討 論

1.對子宮輸卵管造影(HSG)的認(rèn)識 子宮輸卵管碘油造影是通過導(dǎo)管向?qū)m腔及輸卵管內(nèi)注入碘油，行X線透視及攝片，根據(jù)造影劑在輸卵管及盆腔內(nèi)的顯影情況了解輸卵管是否通暢、阻塞部位及宮腔形態(tài)?1?。其簡便、費用低，不失為判斷輸卵管通暢度的較好方法，但也存在一定的局限性，與腹腔鏡檢查結(jié)果相比符合率60%～80%，并有約20%假陽性率?2?。本組結(jié)果顯示HSG符合率78%(195/250)，也支持這一觀點。檢查會受子宮、輸卵管解剖形態(tài)差異、造影劑種類、進入量、患者體位及術(shù)者操作方式的影響，能初步了解輸卵管管內(nèi)的情況，但不能準(zhǔn)確地反映輸卵管周圍粘連的情況及準(zhǔn)確判斷傘端閉鎖的程度。腹腔鏡直視下觀察輸卵管插管通液時染液在輸卵管內(nèi)的流動及從傘端溢出情況，是目前評價輸卵管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)?3?。

2.宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查和治療不孕癥是最準(zhǔn)確的方法 腹腔鏡可觀察盆腔情況，有時輸卵管造影提示雙側(cè)輸卵管均通暢，但鏡下會見到其他檢查所見不到的，如卵巢周圍有粘連并被嚴(yán)實包裹，子宮周圍有粘連并被嚴(yán)實包裹，甚至肝周圍的豎琴樣粘連帶等，對于輕度子宮內(nèi)膜異位癥特別是子宮直腸窩、宮骶韌帶及闊韌帶后葉的病灶，腹腔鏡對這些病灶有放大作用，可以觀察到微小病灶，所以腹腔鏡已成為子宮內(nèi)膜異位癥診斷和分期的金標(biāo)準(zhǔn)，而且可以同時在腹腔鏡下行內(nèi)膜異位癥結(jié)節(jié)電灼術(shù)，清除病灶，恢復(fù)正常解剖。這些表明腹腔鏡用于診斷不孕癥有重要價值。

3.體外受精－胚胎移植(IVF－ET)術(shù)的術(shù)前處理 對于術(shù)中輸卵管形態(tài)欠佳、僵硬、蠕動差的患者，估計術(shù)后受孕率低，應(yīng)及早應(yīng)用輔助生育技術(shù)以免錯過最佳生育年齡和排卵時期。如保留輸卵管可能因其內(nèi)炎性介質(zhì)對孕卵著床、發(fā)育成長等生殖過程有干擾作用。故實施輸卵管結(jié)扎或切除術(shù)并及早施行輔助生育技術(shù)是一種可行的方法。我們認(rèn)為盡量不要切除輸卵管，因為卵巢有一部分血供來源于輸卵管，如果切除輸卵管則影響卵巢，而采取結(jié)扎術(shù)，我們的體會：我們曾經(jīng)有一例患者因?qū)m外孕切除一側(cè)輸卵管，后因要做IVF－ET術(shù)，術(shù)前來我院結(jié)扎，IVF－ET術(shù)后再次宮外孕，經(jīng)腹腔鏡檢查為宮外孕側(cè)殘留段輸卵管妊娠，為吸取教訓(xùn)，故我們采取輸卵管傘端造口和宮角輸卵管近端阻閉術(shù)加切斷術(shù)，阻閉要盡量靠宮角的輸卵管的近端，用4號絲線緊貼卵管結(jié)扎兩次中間剪斷，盡量不要把血管縫上，這樣可以提高術(shù)后IVF－ET術(shù)的成功率。如果術(shù)中輸卵管條件尚可，結(jié)扎輸卵管患者與其家屬不能接受，術(shù)后可積極抗感染治療，一個月后再次門診宮腔鏡下行輸卵管插管加壓通液，如果不通暢，還是建議其早日行IVF－ET術(shù)，以免錯過最佳妊娠年齡。

1 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)?M?.第7版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：399.

2 吳榮珍，曹華斌.宮腔鏡、腹腔鏡及輸卵管碘油造影術(shù)在不孕癥病因診斷中的應(yīng)用?J?.實用臨床醫(yī)學(xué)，2005，2(2)：166－167.

3 劉耀玲.腹腔鏡下卵巢打孔治療多囊卵巢綜合征所致不孕30例?J?.河北醫(yī)藥，2003，25(11)：822－823.