隋心 孔慶斌

結(jié)直腸的腫瘤、外傷引起的結(jié)腸直腸的破裂以及先天性腸閉鎖或狹窄和腸梗阻的病人經(jīng)常需要結(jié)腸的造瘺。在我國約有20%結(jié)腸損傷及急性結(jié)腸梗阻患者需要3～6個月時間用這種形式解決排便問題，約有半數(shù)直腸癌患者需要永久性造瘺排便?1?。但此術(shù)式如處置不當(dāng)，會引發(fā)諸多并發(fā)癥，給患者生活帶來痛苦和不便，嚴(yán)重者可危及生命。本文對2005～2011年我院實(shí)施結(jié)腸造瘺術(shù)后出現(xiàn)梗阻性并發(fā)癥的11例病例資料進(jìn)行回顧性分析如下：

臨床資料

1.一般資料

本組11例病人中男8例，女3例;年齡31～73歲，平均49.4歲。其中銳器傷1例，急性期梗阻2例，均系癌性梗阻;腸系動脈血栓腸壞死1例，直腸癌7例。術(shù)中單腔造瘺9例，雙腔造瘺2例。所有患者均有不同程度接觸過敏性皮炎和梗阻性并發(fā)癥，其中包括造瘺口狹窄2例，造瘺口回縮1例，腸管脫垂1例，腫瘤局部復(fù)發(fā)1例，腸管血運(yùn)障礙2例，造瘺口內(nèi)疝1例，外瘺口旁疝2例，唇狀造瘺1例。

2.治療與處理方法

11例均進(jìn)行了手術(shù)處理，包括重新行手術(shù)造瘺;疝還納整復(fù)、腸管復(fù)位，并腹壁固定;疤痕切除，擴(kuò)大切口固定，造瘺口切除端端吻合等。

討 論

1.造瘺口狹窄

造瘺口狹窄多見于造瘺口周圍炎、造瘺口周圍網(wǎng)膜或腸管疝、造瘺口周圍出血或異物反應(yīng)、原發(fā)造瘺口過小等因素。

處理：術(shù)后1年內(nèi)造口處皮膚有自然收縮趨勢，造瘺時這一因素必須考慮在內(nèi)。結(jié)直腸手術(shù)，尤其是擇期手術(shù)，術(shù)前腸道準(zhǔn)備應(yīng)該做好，術(shù)中加強(qiáng)無瘤、無菌觀念，減少細(xì)菌播散，術(shù)后給予腸外營養(yǎng)。

2.造瘺口回縮

造瘺口回縮系造瘺時結(jié)腸游離長度不夠或造瘺口血運(yùn)性壞死使瘺口回縮所致。故造瘺時須將腸管游離足夠長度，同時注意保護(hù)外置腸管血運(yùn)。

處理：如瘺口回縮至皮膚創(chuàng)緣下或腹腔內(nèi)，需手術(shù)剖開原切口找到瘺口，將腸管充分游離重新拉出到皮膚創(chuàng)緣外，并把腸管與腹膜、腱膜及皮膚邊緣縫牢。

3.腸管脫垂

腸管脫垂多因乙狀結(jié)腸保留過長引起，故在乙狀結(jié)腸造瘺時應(yīng)主張切斷全部乙狀結(jié)腸血管，僅保留左結(jié)腸動脈降支及其邊緣弓，切除大部分乙狀結(jié)腸，這樣不僅有利于淋巴結(jié)廓清，同時避免腸管脫垂發(fā)生。

處理：可在造瘺口水平環(huán)形橫斷套疊腸管外層，保留系膜血運(yùn)，繼而橫斷腸管內(nèi)層，切除脫垂腸管，使兩斷端吻合。

4.腫瘤局部復(fù)發(fā)

腫瘤局部復(fù)發(fā)多于造瘺口及已近腸管，原因有以下幾種：①結(jié)腸原發(fā)的其他部位腫瘤。②手術(shù)遺漏。③切緣距癌腫灶過短。④瘤細(xì)胞播散。

處理：手術(shù)切除腫瘤。預(yù)防此并發(fā)癥一是完善術(shù)前檢查，如電子結(jié)腸鏡的應(yīng)用等;二是術(shù)中貫徹?zé)o瘤原則。

5.腸管血運(yùn)障礙

分析結(jié)腸造瘺口腸管血運(yùn)障礙的原因如下：①手術(shù)分離時直接損傷腸系膜血管。②離斷腸管時離動脈弓太遠(yuǎn)。③造口時腸系膜扭轉(zhuǎn)受壓或張力過大。④造口時腹壁切口太小壓迫腸系膜血管。⑤縫合瘺口處腸管應(yīng)避免縱行縫合。⑥腸系膜血栓形成。

處理：在離斷腸管時就應(yīng)盡量靠近近心端腸系膜的動脈弓。造口時腹壁切口大小要恰當(dāng)。在縫合瘺口處腸管時應(yīng)該平行于腸系膜血管進(jìn)行縫合，避免縱行縫合而阻斷血管。同時，縫合太密也可能造成瘺口腸管的血運(yùn)障礙?2?。對術(shù)前及術(shù)后有高凝狀態(tài)和脫水的患者，應(yīng)及時糾正，避免系膜血栓形成。

6.造瘺口疝

造瘺口疝有內(nèi)疝和外疝。造瘺時腹膜和腹外斜肌腱膜應(yīng)與腸壁嚴(yán)密閉合不留間隙，雙腔造瘺時，特別注意腸袢系膜與腹壁的閉合，此處為外疝多發(fā)處。造瘺腸管穿出腹膜前與側(cè)腹壁形成空隙，術(shù)中關(guān)閉不嚴(yán)，疝入小腸形成內(nèi)疝。

處理：年老體弱患者，如外疝不太嚴(yán)重，可試用外壓法處理，嚴(yán)重者需疝孔修補(bǔ)術(shù)。內(nèi)疝一旦形成必發(fā)生梗阻，二次手術(shù)拖出疝入腸管，血運(yùn)不良時，需行“腸切除吻合”，隨后修補(bǔ)疝環(huán)。

7.唇狀造瘺

結(jié)腸雙腔造瘺時，腸管后壁下陷，使雙口變成單口如唇狀，故為唇狀造瘺。唇狀口一旦形成，不但使瘺口變小排便不暢，同時腸內(nèi)容物也可通過下陷部分流向遠(yuǎn)側(cè)。唇狀造瘺形成原因有二：①造瘺腸袢下方支撐力不強(qiáng)，使腸管后部易塌陷;②雙腔管切口過小，腸內(nèi)容排出受阻，致腸袢后壁受到壓力而發(fā)生下陷。

處理：順唇狀口周環(huán)形切開皮膚達(dá)皮下，切除瘢痕，擴(kuò)大結(jié)腸開口，而后與皮膚結(jié)節(jié)固定。雙腔造瘺必須注意：造瘺腸袢下方橫置一支撐管，以加強(qiáng)腸管后壁支撐力量;支撐管放置10天以上，使腸管與腹壁充分愈合;腸管切口應(yīng)足夠大，必須超過腸管周徑3/4。

總之，治療結(jié)腸造瘺術(shù)后并發(fā)癥關(guān)鍵在于預(yù)防，根據(jù)結(jié)腸造瘺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因，治療伴發(fā)的疾病，改進(jìn)操作技術(shù)以預(yù)防結(jié)腸造瘺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 趙全平.34例結(jié)腸造瘺術(shù)后造瘺口并發(fā)癥原因分析與預(yù)防［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2011，20(1)：33.

2 李海龍，汪巖，張?jiān)轿?，?Mile，s手術(shù)的結(jié)腸造瘺口并發(fā)癥防治［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2001，1(3)：135－136.