王心吉

自2005年至2011年，我們采用痔切閉加外痔切除術(shù)治療急性環(huán)狀嵌頓痔83例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組83例,男38例，女45例，年齡21至65歲，平均35歲，有痔瘡病史半年至數(shù)十年不等，既往有便血，便后肛門(mén)腫物脫出需用手還納或不能完全還納，痔嵌頓時(shí)間1至6天，均為大半圈或環(huán)狀腫物脫出，脫出腫物最大約成人拳頭般大，其中合并局部肛管粘膜潰爛12例，合并糖尿病6例，合并高血壓8例,分娩后5天2例。

1.2 治療方法 術(shù)前盡量手法復(fù)位嵌頓痔，術(shù)前甘露醇腸道準(zhǔn)備。腰硬聯(lián)合麻后，取俯臥折刀位，消毒鋪巾，擴(kuò)肛至四指，用“00”無(wú)創(chuàng)傷縫線于齒線上1.5至2cm處行粘膜下內(nèi)荷包縫合，置入抵釘座，收緊荷包，抵釘座中心桿接直徑32cm痔吻合器，旋緊基座并擊發(fā)吻合器行切閉。檢查若有吻合口出血部位用“00”無(wú)創(chuàng)傷縫線縫扎止血。同時(shí)設(shè)計(jì)外痔切除分段，取長(zhǎng)梭形切口，剝離痔核至齒線近吻合口處，用“00”無(wú)創(chuàng)傷縫線縫扎并剪除殘端。注意切口間合理保留皮橋，需潛行剝離皮下水腫組織、靜脈團(tuán)和血栓，注意止血。若肛門(mén)括約肌較緊則切開(kāi)部分內(nèi)括約肌及外括約肌皮下部。

2 結(jié)果

83例急性環(huán)狀嵌頓痔均治愈出院。術(shù)后肛門(mén)外觀平整，住院8～14天，平均10天，術(shù)中1～3處吻合口出血32例（38.55%），均予“8”字縫扎止血，術(shù)后無(wú)一例吻合口出血。術(shù)后均有不同程度肛門(mén)疼痛，需用止痛針劑注射28例（33.74%），術(shù)后創(chuàng)面水腫消退70例（84.34%），部分輕度水腫者予消礬洗液中藥坐浴薰洗及紅外線照射后消退。術(shù)后需留置尿管41例（49.40%）。有68例隨訪3個(gè)月至2年均未出現(xiàn)肛周感染、痔復(fù)發(fā)、肛門(mén)狹窄、出血及大便失禁等并發(fā)癥。

3 討論

環(huán)狀混合痔治療一直是肛腸學(xué)科難點(diǎn)之一，而環(huán)狀嵌頓痔是混合痔較重的急性并發(fā)癥。它主要是在混合痔的基礎(chǔ)上因括約肌痙攣，造成局部血液、淋巴回流障礙，以肛門(mén)痔塊環(huán)狀脫出，周圍組織水腫，血栓形成，甚至痔核糜爛、壞死，伴劇烈疼痛為表現(xiàn)。以往考慮環(huán)狀嵌頓痔多伴有感染，可能導(dǎo)致感染擴(kuò)散及門(mén)靜脈炎等，而且手術(shù)難度大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，多采用先手法復(fù)位，予保守治療，或待1～2周水腫消退后再行手術(shù)治療。但我們?cè)谔幚砘颊邥r(shí)，因患者脫出外痔較大，且水腫嚴(yán)重，痔手法復(fù)位較困難，即使復(fù)位后經(jīng)大便或稍微用力后即復(fù)脫出，患者疼痛劇烈，大便困難，極為痛苦。A.E laurence觀察到切除的嵌頓痔痔核炎癥輕微，即使有潰瘍亦較表淺，雖有炎癥，但深部組織、周圍粘膜及外括約肌皮下部均無(wú)改變，認(rèn)為對(duì)嵌頓痔早期手術(shù)不會(huì)引起感染擴(kuò)散。我們通過(guò)對(duì)該類患者進(jìn)行短期腸道準(zhǔn)備后即行手術(shù)治療，取得較好療效。我院采用直徑32cm國(guó)產(chǎn)痔吻合器行切閉術(shù)[1]，術(shù)中需注意荷包縫合高度為齒線上1.5至2cm，過(guò)高則懸吊效果差，外痔切除創(chuàng)面較大，過(guò)低則易損傷齒線，術(shù)后肛門(mén)墜脹及異物感較強(qiáng)[2]。吻合器對(duì)部分內(nèi)痔環(huán)形切除閉合，避免傳統(tǒng)手術(shù)切除結(jié)扎過(guò)多內(nèi)痔致肛門(mén)疤痕狹窄。環(huán)狀嵌頓痔脫出外痔水腫及靜脈曲張較重，多含有血栓，痔核間隔不明顯，可盡量依據(jù)較大痔核數(shù)目、部位、及部分仍可能出現(xiàn)的自然凹陷設(shè)計(jì)分段，確定切口位置，需剝離皮下曲張靜脈團(tuán)和血栓及水腫組織，切口間需留皮橋至少0.5cm。我們通過(guò)于肛管粘肌層注射香丹注射液8～16ml，起到促術(shù)后消腫止痛作用[3]。環(huán)狀嵌頓痔主要是在混合痔的基礎(chǔ)上因括約肌痙攣引起，術(shù)前患者肛管靜息壓、直腸靜息壓明顯高于正常人，肛管舒張壓低于正常人，手術(shù)后恢復(fù)至正常水平[4]，故在手術(shù)中，我們常規(guī)切開(kāi)部分內(nèi)括約肌及外括約肌皮下部減壓,避免術(shù)后水腫疼痛。對(duì)于合并有糖尿病或高血壓者術(shù)前及術(shù)后需注意控制血糖及血壓。對(duì)分娩后哺乳期內(nèi)則暫時(shí)停止喂奶，術(shù)后兩周仍可繼續(xù)哺乳。

總之，急診行痔切閉術(shù)加外痔切除術(shù)可解除急性環(huán)狀嵌頓痔引起肛緣水腫、疼痛、排便困難，而且均未出現(xiàn)肛周感染、門(mén)靜脈炎、肛門(mén)狹窄、出血、大便失禁及痔復(fù)發(fā)。痔切閉術(shù)加外痔切除術(shù)對(duì)急性環(huán)狀嵌頓痔安全有效、痛苦小、并發(fā)癥少。

[1]劉世信，張勁，李春生，等.痔切閉術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ度痔臨床研究——附100例報(bào)告[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2002，8（3）：145-149.

[2]柯瑋，李春生，劉世信.痔切閉術(shù)治療Ⅲ～Ⅵ度痔34例臨床報(bào)告[J].大腸肛門(mén)病外科雜志,2004，10(3)：213-215.

[3]郭茂華，袁月姣,熊勇,等.也談吻合器痔手術(shù)[J].結(jié)直腸肛門(mén)外科.2008，14(5)：342-344.

[4]肖振球，周旺偉.環(huán)狀嵌頓痔手術(shù)前后肛管直腸壓力測(cè)定分析[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2005，5（1）：,27-28.