毛仁群 王利

指端損傷是指手指遠(yuǎn)側(cè)橫紋和遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)（包括遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)）以遠(yuǎn)的任何軟組織、甲、甲床、以及遠(yuǎn)節(jié)指骨的損傷。發(fā)病率較高，治療不當(dāng)會導(dǎo)致患指長期的疼痛、痛覺敏感、感覺遲鈍、軟組織攣縮、手指短縮、指甲畸形，受累關(guān)節(jié)僵硬和手指的抓握力降低等后遺癥。如何對其進(jìn)行治療，直接關(guān)系到后期手指外觀、感覺及功能的恢復(fù)情況。本綜述目的是闡述和探討指端損傷的、解剖、損傷評估和指端損傷治療方法等內(nèi)容。

1 解剖與生理

手指指端主要由三種結(jié)構(gòu)組成：指腹、指甲和甲床、末節(jié)指骨。

指腹及皮下組織的結(jié)構(gòu)與手掌其他部位不同，指腹是一個沒有間隙的密實組織，表皮下是厚且致密的纖維層，皮膚表面有大量細(xì)小的皮紋，皮下組織中有許多纖維帶，將致密的纖維層牢固地固定在遠(yuǎn)節(jié)指骨的骨膜之上，使指腹皮膚移動性較小，以利于手指的握、抓、持、捏等功能，其真皮層含有豐富的游離神經(jīng)末梢和感覺小體，感覺靈敏。

指甲：由扁平的角化鱗狀上皮細(xì)胞組成；其生長由甲床根部較厚的生發(fā)基質(zhì)產(chǎn)生，其余甲床屬于不育基質(zhì)，為指甲的牢固附著提供了一層附屬物。指甲作為一種防護(hù)板，使指端在抓握東西時更牢靠，感覺更敏銳。指甲的正常生理生長速度是0.1mm/天，大約為腳趾甲生長速度的2～3倍。

甲周組織：有甲上皮：附著在指甲近側(cè)邊緣的皺襞。甲周皮：甲兩側(cè)的皺襞。甲下皮：指甲游離的遠(yuǎn)端下肥厚的表皮。

末節(jié)指骨：手指最遠(yuǎn)端骨性結(jié)構(gòu)，通過遠(yuǎn)之間關(guān)節(jié)相連，對指端的拿、捏、抓等靈活活動起著重要作用。伸指肌腱止點及深屈肌腱止點分別附著于其掌側(cè)和背側(cè)基底部，故指端損傷時往往造成肌腱的斷裂，形成錘狀指或Jersey指。

2 指端損傷分型

目前，指端損傷主要分為：Evans和Allen兩種分型:

2.1 Evans在2000年根據(jù)指端的三個組成部分：指腹(P)、指甲（N）和骨骼（B），提出了指端損傷PNB分類方法[1]。此分類顯示了每一類中的亞類，優(yōu)點在于能精確地描述指端的損傷情況，并能對每種損傷的恰當(dāng)急診治療有很好的指導(dǎo)作用[1]，但這種分類方法仍存在較多爭議，評分過于復(fù)雜多樣。

2.2 Allen[2]提出通過描述指端損傷平面來進(jìn)行分類，分為4型：Ⅰ型遠(yuǎn)節(jié)指端的損傷，不影響甲床和指骨;Ⅱ型損傷累及甲床邊緣;Ⅲ型損傷涉及整個甲床;Ⅳ型損傷累及遠(yuǎn)節(jié)指骨水平,接近遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)。這種分類方法臨床上運用較為廣泛，不足之處在這種分類不適用于斜行斷面的指端損傷。

3 指端損傷的治療

3.1 一般治療 病人在受傷后，首先需進(jìn)行止痛、止血、簡單清創(chuàng)、包扎、破傷風(fēng)免疫和抗生素肌注等，必要時需一期縫合和夾板固定。一期傷口徹底清創(chuàng)可大幅度降低傷口感染的發(fā)生率。單純指端皮膚裂傷時需要一期間斷縫合傷口，7～10天后拆線。末節(jié)指骨骨折時需夾板固定，促進(jìn)傷口及骨折愈合。

3.2 指端缺損 指端缺損的處理方法有很多，治療原則包括：(1)盡量保留傷指長度;(2)盡可能恢復(fù)到良好的感覺;(3)早期功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬;(4)注重外觀。

在建筑施工和設(shè)計中，基礎(chǔ)設(shè)計和施工至關(guān)重要，因此，需要對基礎(chǔ)進(jìn)行合理的設(shè)計，并不斷進(jìn)行優(yōu)化。在基礎(chǔ)設(shè)計過程中，要根據(jù)施工現(xiàn)場的地質(zhì)條件和環(huán)境選擇樁基類型，確定樁基的截面尺寸和配筋率，并確定樁基的布置間距，在滿足結(jié)構(gòu)性能和工程需要前提下，減少成本，滿足工程的經(jīng)濟(jì)效益。

小面積（小于1cm）、清潔、表淺且無骨外露的指端皮膚缺損，可保守治療，用凡士林紗布或其他不粘的敷料包扎創(chuàng)面，3～6周可完成疤痕愈合[3]。

指端皮膚軟組織缺損大或伴有甲床缺失和末節(jié)指骨外露時需手術(shù)治療，修復(fù)方法包括以下幾種：

3.2.1 殘端修整術(shù) 殘端修整術(shù)是指把部分裸露的末節(jié)指骨咬除后短縮后直接縫合，適用于對外觀與功能要求不高的中老年人和體力勞動者,尤其是無名指、小指。短縮直接縫合時要注意:不要過分追求保留傷指的長度而張力過大縫合,以免傷指殘端縫合處皮膚壞死，同時還要注重手指的外形。

3.2.2 游離植皮術(shù) 主要應(yīng)用于末節(jié)指腹單純皮膚缺損,無肌腱及骨外露者。就近取質(zhì)量接近指端的全厚游離皮片移植覆蓋缺損的指端,并打包加壓以提高移植成活率。無需短縮指骨,損傷小,使手指功能達(dá)到最大限度的保留，但有不耐磨、不耐寒、感覺障礙、供區(qū)損傷及疤痕等不足[4]。

3.2.3 局部推進(jìn)皮瓣 V-Y局部推進(jìn)皮瓣: Tranquilli－Lealli在1935年和Atasoy在1970年先后提出掌側(cè)V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)指端缺損，應(yīng)用廣泛，意義深遠(yuǎn)。目前掌側(cè)V-Y皮瓣仍應(yīng)用廣泛,尤其適于保留有較多掌側(cè)組織的橫行或背側(cè)斜損傷[5]。無需植皮及二次手術(shù)斷蒂，手術(shù)簡單，術(shù)后并發(fā)癥少，指端感覺良好，但缺點在于推進(jìn)距離＜1.0cm，修復(fù)面積有限。

近年來，許多學(xué)者對V-Y推進(jìn)皮瓣進(jìn)行改良，王志斌等[6]以V-Y雙推進(jìn)皮瓣修復(fù)指端缺損；張圣兵等[7]術(shù)中切口兩側(cè)銳性游離則同時切斷了皮瓣上方相關(guān)皮系韌帶和纖維隔對皮瓣的牽制，使其在垂直方向的活動度和推進(jìn)距離進(jìn)一步增加。

3.2.4 鄰指皮瓣 鄰指皮瓣：早在1950年Gurdin使用相鄰手指背側(cè)皮膚形成皮瓣, 修復(fù)患者指腹缺損, 供區(qū)游離皮片移植修復(fù)。但此方法需常規(guī)切斷指背神經(jīng), 使皮瓣無法恢復(fù)良好的感覺。1975年Berger等提出了帶指背神經(jīng)的鄰指皮瓣，將皮瓣內(nèi)指神經(jīng)背支與指固有神經(jīng)殘端縫合，可恢復(fù)一定的感覺功能。近年來，眾多國內(nèi)學(xué)者對鄰指皮瓣也進(jìn)行了相關(guān)改良，王春書等[8]以吻合神經(jīng)的中指近節(jié)橈側(cè)逆行鄰指皮瓣修復(fù)拇指指端缺損，使后期指端的感覺及兩點辨別能力大大提升。鄰指皮瓣供受區(qū)皮膚質(zhì)地相似，手術(shù)操作容易，在臨床上被廣泛應(yīng)用，但需二期斷蒂，治療周期延長，且需將供受區(qū)手指強(qiáng)制固定3周，不適合多指損傷的修復(fù)。

近年來，指動脈順行島狀皮瓣逐漸用于修復(fù)指端或指腹缺損[11-12]。與指動脈逆行島狀皮瓣相比，優(yōu)點有：①手術(shù)切開范圍??；②手術(shù)操作簡便；③皮瓣血供完全依靠指動、靜脈主干，血供好；④皮瓣包含指固有神經(jīng)，無需感覺重建。缺點為：手指側(cè)方正中切口可能出現(xiàn)線性瘢痕攣縮影響關(guān)節(jié)功能。

3.2.6 筋膜皮瓣 筋膜皮瓣在當(dāng)今是一較熱門的概念，主要有:(1)指背筋膜蒂皮瓣：應(yīng)用為手指遠(yuǎn)端皮膚缺損，其不損傷手指主要血管和神經(jīng)；手術(shù)操作簡單，一次完成，不吻合血管，手術(shù)風(fēng)險小，能獲得良好的外形和感覺功能，不影響鄰近手指，兩指或多指同時受傷的患者優(yōu)勢更明顯[13]。(2)指動脈筋膜皮瓣：劉金波等[14]以一側(cè)指固有動脈筋膜為蒂形成逆血流的島狀皮瓣修復(fù)指端缺損，皮瓣與缺損組織結(jié)構(gòu)相同,皮色相同,供區(qū)隱蔽，血供可靠,手術(shù)一次性完成,無需二次斷蒂,外形好。

3.2.7 吻合神經(jīng)血管的趾腹皮瓣及足拇甲瓣 主要用于示指和拇指的指端缺損，早在1980年Foucher等首次選用足拇趾腹皮瓣移植修復(fù)手拇指指腹缺損獲得成功。1980年Morrison等開始提出帶趾甲足拇甲瓣法，后對其又進(jìn)行了改進(jìn)[15]，我國的程國良等[16]首先報道拇趾趾腹皮瓣移植采用吻合趾-指動靜脈重建血液循環(huán)獲得成功，隨后又有眾多學(xué)者潘勇衛(wèi)等[17]做了相關(guān)改進(jìn)，取得了良好的效果，但此治療方法較復(fù)雜、手術(shù)操作難度大，需犧牲足趾，臨床應(yīng)用受到一定制約。近年來，眾多學(xué)者在此基礎(chǔ)上不斷對拇甲瓣的術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)，取得了較好的療效，使傷指甲再生、外觀、功能得到最大限度的恢復(fù)。

3.3 指甲和甲床的損傷

3.3.1 甲下血腫 指端的壓砸傷常導(dǎo)致甲下血腫，首先應(yīng)行傷指X線平片檢查是否有末節(jié)指骨骨折。如無末節(jié)指骨骨折，甲板未與甲皺襞分離，不論血腫大小如何，都可以保守治療[18]，采用鉆孔療法，可方便快捷地減輕患者的疼痛。但如合并末節(jié)指骨骨折，應(yīng)拔除指甲板，予以清創(chuàng)并修復(fù)甲床，依骨折的具體情況，復(fù)位并予以固定。

3.3.2 單純指甲和甲床損傷 單純甲床裂傷，可用6/0的可吸收縫線修復(fù)；累及甲床生發(fā)基質(zhì)裂傷時，則需要更細(xì)致的修復(fù)。拔除的甲板需原位縫回甲床，或用人造指甲或薄塑料片縫回甲床起到夾板的作用，隔離甲床生發(fā)基質(zhì),防止甲床與甲皺襞的粘連,并有引導(dǎo)新甲長出的作用。

3.3.3 甲床缺損 甲床部分或全部損傷缺損，應(yīng)進(jìn)行甲床的修復(fù)和重建，包括甲床擴(kuò)大、甲床移植等。2003年王利等[19]通過對手指的解剖發(fā)現(xiàn)，國人甲上皺襞內(nèi)的甲根長度平均占指甲長度的22%。因此，可行甲床擴(kuò)大術(shù)使甲床擴(kuò)大3～5mm。緊接著王利等[20]采用切除甲皺襞和矩形推進(jìn)皮瓣兩種方法行甲床擴(kuò)大術(shù)修復(fù)45例指甲床缺損，取得了良好的效果。應(yīng)用王利和Adani等[21]介紹的方法延長指甲,手術(shù)操作快,方法簡單、值得推廣。王海東等[22]用甲床回植的治療方法急診修復(fù)甲床缺損，效果顯著。

3.4 末節(jié)指骨骨折 末節(jié)指骨遠(yuǎn)端粗隆的粉碎性骨折通常無需內(nèi)固定，但應(yīng)給予患者適當(dāng)?shù)闹雇醇?周的夾板外固定。如果合并有甲床和指腹的撕裂傷，則需要對傷口進(jìn)行徹底的清創(chuàng)、消毒，并細(xì)致修復(fù)損傷的甲床和指腹皮膚；不穩(wěn)定或明顯移位的末節(jié)指骨骨折則應(yīng)手術(shù)治療。

3.5 錘狀指 伸指肌腱在末節(jié)指骨背側(cè)的部分由兩側(cè)束匯集而成,為伸肌腱Ⅰ區(qū), 此區(qū)域的指伸肌腱斷裂導(dǎo)致末節(jié)手指不能伸直,呈現(xiàn)屈曲畸形,稱為錘狀指[23]。

大多數(shù)錘狀指可以采用Mick’s夾板固定，將遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)固定于過伸位，固定6～8周。例如王真[24]利用自制“T”形指托治療錘狀指，具有結(jié)構(gòu)簡單、取材容易、成本低廉、不影響其他手指活動等優(yōu)點。而保守治療失敗的開放性錘狀指損傷、末節(jié)指骨基底部骨折累及遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)面1/3以上、或伸指肌腱止點斷裂伴遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)半脫位等情況，則需手術(shù)治療。無論非手術(shù)或手術(shù)治療均應(yīng)以恢復(fù)骨的連續(xù)性和關(guān)節(jié)面的平整性，保證伸肌腱力臂恢復(fù)原有長度，恢復(fù)屈伸平衡為目的。

3.6 Jersey手指 Jersey手指與錘狀指發(fā)病機(jī)理相反，指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲時受到強(qiáng)大的反作用力，造成屈指肌腱止點處斷裂，常合并末節(jié)指骨基底部撕脫性骨折，手指末節(jié)屈曲不能。環(huán)指發(fā)生jersey損傷的幾率較高，達(dá)75%。指深屈肌腱均有不同程度的回縮，甚至回縮至手掌。Jersey指必須手術(shù)治療，包括骨折的固定、肌腱的一期修復(fù)、陳舊性損傷的肌腱移植等，如不及時手術(shù)治療，屈指深肌腱如果回縮嚴(yán)重或陳舊性損傷，后期的功能恢復(fù)不佳，預(yù)后不良。

4 結(jié)論

總之，指端損傷發(fā)病率高，且組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜、精細(xì)，在我們處理這類損傷時要充分全面地考慮手指的功能、外觀等因素，使患者后期功能及外觀盡可能達(dá)到最好。

[1]Evans DM, Bernardis C. A new classification for fingertip injuries[J].J Hand Surg Br, 2000,25(1):58-60.

[2]Allen MJ. Conservative management of finger tip injuries in adults[J].Hand, 1980,12(3):257-65.

[3]Gellman H. Fingertip-nail bed injuries in children: current concepts and controversies oftreatment[J].J Craniofac Surg, 2009,20(4):1033-5.

[4]陸忠輝, 童松林.全厚皮片植皮修復(fù)指端缺損26例體會[J]. 臨床骨科雜志, 2008,11(05):484.

[5]Thoma A, Vartija LK. Making the V-Y advancement flap safer in fingertip amputations[J].Can J Plast Surg, 2010,18(4):e47-9.

[6]王志斌, 萬水根. V-Y雙推進(jìn)皮瓣修復(fù)指端缺損25例體會[J].長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2010,24(04):277-278.

[7]張圣兵,張沿州,胡牮,等.改良掌側(cè)V-Y推進(jìn)皮瓣治療指端缺損21例療效觀察[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志, 2011,10(24):1939-1940.

[8]王春書,王愛國,陳約東,等.吻合神經(jīng)的中指近節(jié)橈側(cè)逆行鄰指皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)端皮膚缺損[J].臨床骨科雜志,2010,13(05):579-580.

[9]朱勝軍,林澗,王相,等.不同術(shù)式的指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指腹缺損[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2008,17(02):241-242.

[10]Yazar M, Aydin A, Kurt YS, et al. Sensory recovery of the reverse homodigital island flap in fingertipreconstruction: a review of 66 cases[J]. Acta Orthop Traumatol Turc, 2010,44(5):345-51.

[11]楊濤,王利,陳傳煌,等. 指動脈順行島狀皮瓣修復(fù)手指末節(jié)皮膚軟組織缺損[J].中國修復(fù)重建外科雜志, 2011,25(07):894-895.

[12]周禮榮,王偉,李峻,等. 同指順行島狀皮瓣移位修復(fù)指腹缺損[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2006,20(07):725-727.

[13]張永青,馬象武,楊志全.手指逆行指背筋膜皮瓣修復(fù)同指末端皮膚缺損[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4(21):58-59.

[14]劉金波,辛學(xué). 指動脈筋膜皮瓣修復(fù)指端缺損[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2011,4(06):95.

[15]MorrisonWA OBBM,Mcleod AM. Experiencewith thumb reconstruction[J]. JHand Surg(Br), 1984,9(3):223-233.

[16]程國良,方光榮,侯書健,等.拇手指部分缺損的修飾性修復(fù)與重建[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(38):2667-2673.

[17]潘勇衛(wèi),田光磊,王澍寰,等.改良游離甲皮瓣移植再造拇指[J].中華手外科雜志, 2005,21(02):79-82.

[18]Roser SE, Gellman H. Comparison of nail bed repair versus nail trephination for subungual hematomas inchildren[J].J Hand Surg Am,1999,24(6):1166-70.

[19]王利,楊濤,李文慶,等.指甲擴(kuò)大術(shù)的解剖學(xué)研究及臨床應(yīng)用[J].中華手外科雜志, 2003,19(4):240-242.

[20]王利,楊濤,李文慶,等.甲床擴(kuò)大術(shù)的臨床分析[J].中華手外科雜志, 2004,20(3):160-161.

[21]Adani R, Marcoccio I, Tarallo L. Nail lengthening and fingertip amputations[J]. Plast Reconstr Surg, 2003,112(5):1287-94.

[22]王海東,王曉永,張鵬,等.急診修復(fù)28例甲床缺損[J].實用手外科雜志, 2005,19(3):173-174.

[23]顧玉東.手外科學(xué)[M].上海:上海科技出版社,2002:492-496.

[24]王真.自制“T”形指托治療錘狀指[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004(12):853.