蔡玉磊 孟紅印 李自由

腹部創(chuàng)傷在臨床外科中十分常見，但是由于其受傷機(jī)制的不同，其所具有的臨床表現(xiàn)也有相應(yīng)的不同，由此給臨床診斷及治療帶來一定程度的難度。本文回顧性分析我院2009年1月～2011年12月收治的108例腹部創(chuàng)傷采用腹腔鏡診治患者的臨床資料。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本文選取我院2009年1月～2011年12月收治的108例腹部創(chuàng)傷患者為研究對(duì)象，其中，男76例，女32例，年齡為18～54歲，腹部開放性創(chuàng)傷10例，閉合性損傷98例。患者損傷的原因：斗毆刀刺傷14例、交通事故56例、炸藥傷6例、墜落傷20例、合并腹外損傷12例，腹部創(chuàng)傷主要包含血?dú)庑鼗蚍未靷⒑喜⒛X外傷、多發(fā)性肋骨骨折、胸腰椎骨折等。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組病例中均無明顯休克表現(xiàn)，經(jīng)短期補(bǔ)液患者的血流動(dòng)力較穩(wěn)定，所有患者都有不同程度的腹膜刺激癥狀和腹痛表現(xiàn)，其中有50例進(jìn)行B超或CT檢查，顯示患者腹腔內(nèi)有積液，另外58例被診斷為腹穿陽(yáng)性。

1.3 治療方法

所有患者均采用氣管插管全麻，腹部閉合性創(chuàng)傷患者我們采取常規(guī)法建立氣腹，而腹部開放性創(chuàng)傷患者采取先縫合原切口然后再建立氣腹。依據(jù)檢查結(jié)果，患者屬于單純腹壁損傷的，就可以直接縫合傷口；患者的傷口如已停止出血，經(jīng)過觀察確定無出血現(xiàn)象后便可采取腹腔沖洗后置引流管；如有空腔臟器破裂患者需采取縫合修補(bǔ)；患者如有肝脾等表淺裂傷的需采取縫合修補(bǔ)及蛋白膠修補(bǔ)；如果在術(shù)中出現(xiàn)止血、切除、縫合等操作困難的患者需及時(shí)采取中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

2 結(jié)果

本文中的108例患者在腹腔鏡下均做出正確臨床診斷，其中有4例因出血較多而采取中轉(zhuǎn)開腹并發(fā)現(xiàn)其合并胰腺損傷，100例采取腹腔鏡下手術(shù)（其中還包含8例手助鏡下手術(shù)），7例采取了中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，1例免治療性處理，在術(shù)后有8例患者出現(xiàn)了切口感染（腔鏡手術(shù)4例，開腹手術(shù)4例），給予合理的抗感染治療。所有患者術(shù)后均治愈出院。

3 討論

在臨床治療中，盡早檢查出患者是否有實(shí)質(zhì)性空腔臟器破漏或臟器破裂出血是制定治療方案的關(guān)鍵所在。而在以前的此類患者診治過程中，未采取剖腹探查率達(dá)到10%～30%[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，其在腹部創(chuàng)傷臨床診治中引起了外科醫(yī)生的高度重視并得到廣泛的推廣應(yīng)用。

3.1 腹腔鏡治療的標(biāo)準(zhǔn) （1）患者有腹部外傷史，并出現(xiàn)無法運(yùn)用其他的復(fù)合性損傷解釋的循環(huán)改變；（2）患者的腹部外傷合并顱腦損傷等復(fù)合損傷,且患者出現(xiàn)意識(shí)障礙等導(dǎo)致其它臨床物理資料缺乏客觀可靠，便可采取腹腔鏡診斷；（3）季肋部、下胸部呈穿透?jìng)：喜⒂须跸屡K器損傷和膈肌損傷者，可以采取腹腔鏡進(jìn)行檢查；（4）傷口屬于腹部刀刺傷等穿通性損傷，并已進(jìn)入腹腔或者有腹部閉合性損傷體征，有可疑存在內(nèi)臟損傷但無法確定時(shí)[2]。

3.2 采用腹腔鏡探查腹部創(chuàng)傷的優(yōu)點(diǎn)

（1）應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)，可以進(jìn)行空腔臟器損傷及臟器的止血、修補(bǔ)手術(shù)，還有吻合及切除等手術(shù)。在本文中有108例腹部創(chuàng)傷患者，在腹腔鏡下完成手術(shù)100例，達(dá)到92.5%（;2）術(shù)后患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)較快，康復(fù)快，并發(fā)癥少，大大縮短了患者的住院時(shí)間，本文中無1例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥（;3）臨床應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行腹腔探查，既能提供準(zhǔn)確、及時(shí)的臨床診斷，更重要的是可避免不必要的非治療性的剖腹探查術(shù)[3]。

3.3 采用腹腔鏡技術(shù)治療腹部創(chuàng)傷的注意事項(xiàng)

在臨床治療腹部創(chuàng)傷中應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)具有很大的優(yōu)勢(shì)，但是我們還是需要時(shí)刻保持高度的警惕，接下來我們將總結(jié)在治療中的一些注意事項(xiàng)：（1）經(jīng)過觀察，對(duì)于患者具有探查指征時(shí)，在腹部創(chuàng)傷后需要立刻盡早實(shí)施腹腔鏡探查，盡量避免由于腸管擴(kuò)張等不利因素而使手術(shù)效果受到影響；（2）如果患者的血管受到損傷同時(shí)還有伴有活動(dòng)性出血，需要先將血管斷端進(jìn)行解剖然后再使用鈦夾夾閉來止血，但需注意不要盲目上鈦夾，如果在手術(shù)中患者的腸管擴(kuò)張顯著或出血量較大無法控制導(dǎo)致腹腔鏡探查困難時(shí)需要立刻實(shí)施中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以免延誤病情；（3）在進(jìn)行第1個(gè)穿刺孔時(shí)應(yīng)該選擇在臍輪處，在置入腹腔鏡進(jìn)行常規(guī)檢查時(shí)，可以先從肝臟處開始探查并順時(shí)針繞1周，依次查看患者腹腔內(nèi)的臟器受損情況，在探明具體位置時(shí)可在懷疑損傷部位約5cm處進(jìn)行第2個(gè)穿刺孔。在探查時(shí)要按照一定的順序逐個(gè)探查臟器，尤其在探查腸管時(shí)需從上至下進(jìn)行全面的檢查，這樣可以避免遺漏；（4）在置入持針器時(shí)，其在經(jīng)主操作孔時(shí)需要與破裂口方向盡量保持平行，而在術(shù)后縫合時(shí)縫針的方向需要與破口方向保持垂直，并將縫針做成雪橇形狀，縫線的長(zhǎng)度一般為25cm，而回頭線6cm，這樣就比較容易操作。

目前，腹腔鏡在腹部創(chuàng)傷中的應(yīng)用還處在次要地位。這種技術(shù)對(duì)早期的腹部損傷可以進(jìn)行更精確的創(chuàng)傷評(píng)估和定性診斷，以及引導(dǎo)采取準(zhǔn)確的治療，避免了反復(fù)的檢查、觀察而錯(cuò)過最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平的飛速發(fā)展，再加之臨床醫(yī)師對(duì)腹腔鏡技術(shù)的熟練運(yùn)用，使腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于腹部創(chuàng)傷和臨床治療已成為現(xiàn)實(shí)。

[1]舒亦斌.腹腔鏡在腹部外傷中的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，7(9)：937-938.

[2]廖澤飛，董少良，吳淼,等.腹腔鏡在急診腹部外傷中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床軍醫(yī)雜志， 2007，5(35)：787.

[3]于濤,張成,張野.腹腔鏡在腹部刀刺傷治療中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(12):70.