林連輝

由于中國地大物博，中國的蛇類有160種之多，其中有毒蛇類大概50種[1]。蛇傷是指當有毒蛇類的毒牙咬傷人體后，就會將自身的毒液射入人體，導致人體發(fā)生中毒的癥狀。毒蛇的毒液是略呈黃綠色或無色的粘稠性液體，主要分為血循毒、神經毒、混合毒三種，造成蛇傷潰瘍的主要為血循毒和混合毒，毒液進入體內后會出現(xiàn)咬傷處迅速發(fā)生腫脹，發(fā)黑或者起一些水泡，患者出現(xiàn)細胞組織壞死和潰瘍的現(xiàn)象。如果對蛇傷的前期處理不及時或方法不正確也會造成患者的皮膚發(fā)生潰瘍，本文選取2008年2月～2010年2月到我院治療的蛇傷潰瘍患者18名，對所有患者采用中西醫(yī)結合分期植皮法進行治療，取得了很好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年2月～2010年2月到福建泉州市中醫(yī)院治療的蛇傷潰瘍患者18名，其中男性16例，女性2例；年紀最大的53歲，最小的18歲；屬于五步蛇咬傷3例，眼鏡蛇咬傷15例；具體潰瘍位置為右上肢7例，左上肢5例，右下肢3例，左下肢3例；均為毒蛇咬傷后由于及時處置不當或就診不及時造成的皮膚嚴重潰瘍。

1.2 治療方法

1.2.1 根據(jù)中醫(yī)辨證理論，服用中藥湯劑，中醫(yī)將蛇毒分為火毒型、風毒型、風火毒型[2]。

1.2.1.1 火毒型 出現(xiàn)火毒證的癥狀，癥見：發(fā)病迅速、瘙癢無度、腫脹、有瘀斑、口干、苔黃、脈象弦數(shù)。本著涼血止血、清熱解毒的中醫(yī)治療方法，使用半邊蓮30克，生地30克，蒲公英15克，紫花地丁15克，黃芩15克，焦梔子10克，川柏10克，丹皮10克，生大黃20克，水牛角60克，生甘草6克，并根據(jù)患者實際情況隨證進行加減，用水煎為1劑，分兩次，1日服用。

1.2.1.2 風毒型 出現(xiàn)風毒證的癥狀，癥見：有麻木感、眼花、嗜睡、頭暈嚴重、張口困難、舌紅、脈弦數(shù)。本著疏風解毒、息風止痙的中醫(yī)治療方法，使用半邊蓮30克，野菊花10克，龍膽草10克，制南星10克，川貝10克，全蝎10克，白附子10克，龍膽草10克，并根據(jù)患者實際情況隨證進行加減，用水煎為1劑，分兩次，1日服用[3]。

1.2.1.3 風火毒型 出現(xiàn)火、風兩邪的癥狀，本著息風止痙、涼血解毒、涼血止血的中醫(yī)治療方法，使用半邊蓮30克，白茅根30克，生地30克，黃芩10克，黃連10克，黃柏10克，丹皮10克，全蝎10克，川貝10克，青木香20克，生大黃20克，徐長卿15克，夏枯草12克，蜈蚣3克，并根據(jù)患者實際情況隨證進行加減，用水煎為1劑，分兩次，1日服用。

1.2.2 中藥外敷治療及分期植皮手術

1.2.2.1 壞死面積比較小 中藥外敷方劑：首先外用升丹與熟石膏3:7制成七三丹進行外敷，以達到去腐生肌的目的，待膿凈腐去后進行下一步中藥外敷治療，用乳香粉30克，象皮粉30克，沒藥30克，兒茶15克，琥珀6克，血竭12克，冰片6克，赤石脂30克，龍骨30克混合制粉外敷，每一天換一次藥，待創(chuàng)面較干凈、肉芽生長良好，準備進行植皮手術。手術前根據(jù)患者的過敏情況選擇抗生素治療，預防感染。進行點狀植皮手術，或者先轉移皮瓣再進行植皮手術。

1.2.2.2 壞死面積比較大 外敷改為升丹與熟石膏5:5制成五五丹進行外敷，待膿凈腐去后進行下一步中藥外敷治療同上。待創(chuàng)面新肉芽生長較好后根據(jù)患者自身情況選擇植皮方法。

1.2.3 西藥治療

1.2.3.1 抗蛇毒血清注射治療 由于抗蛇毒血清的特異性較高，而且療效確切，目前基本出現(xiàn)毒蛇咬傷就會進行注射，越早應用的效果越好。但如果入院治療不及時，當心、腦、腎等器官已產生實質性的器質性改變時，就無法達到比較好的效果。使用劑量得多少，一般根據(jù)患者的實際病情來決定，臨床上一般對患者進行大于或者中和排毒量的劑量進行注射。例如，抗蝮蛇毒血清，常注射l0mL，根據(jù)病情可酌情進行增加，一般兒童的用量同成人使用劑量。注意在使用前一定先進行過敏試驗，即抗蛇毒血清0.1mL，在等滲鹽水1.9mL中稀釋，進行皮內注射0.lmL，做好標記，15分鐘后標注位置，無紅暈蜘蛛足的患者為陰性，可進行大劑量注射，反應陽性者可使用脫敏注射法[4]。

1.2.3.2 胰蛋白酶注射 胰蛋白酶注射液能破壞蛇毒，對毒蛇咬傷有很明顯的效果。在2000單位胰蛋白酶中加1.5%的普魯卡因5～20mL，以牙痕為中心在周圍肌肉層進行注射，根據(jù)患者實際病情，每12～24小時重復注射。如果患者出現(xiàn)蕁麻疹、紅點等過敏反應，可再肌肉注射異丙嗪25mg。

1.2.3.3 其他西藥治療 可肌肉注射速尿20～40rug，或者20%甘露醇靜脈滴注，以促使體內的毒素更好的排泄。500mL 10%葡萄糖溶液中加入200～400mg氫化可的松靜脈滴注，每天l～2次。全身營養(yǎng)支持療法防止蛇毒并發(fā)癥發(fā)生，靜脈補充脂肪乳、氨基酸，給患者補充足夠的營養(yǎng)和維生素，必要時進行吸氧，預防呼吸衰竭、心衰、腦水腫。

1.2.3.4 分期植皮 視創(chuàng)面的實際情況，分2次進行植皮治療，或者先將轉移皮瓣，再采取二期植皮治療，或將轉移皮瓣與植皮同步進行，術后根據(jù)藥敏試驗結果，合理選擇抗生素預防感染。

2 結果

18例蛇傷潰瘍全部治愈，2次植皮治愈者6例；先轉移皮瓣，后進行植皮治愈5例；植皮與轉移皮瓣同時進行治愈7例，治愈率100%；在本院住院時間最長的58天，最短的15天，平均25天；對出院患者進行3個月隨訪，有17例患者受傷部位恢復完好，不影響肢體正?；顒庸δ埽?例患者當遇到陰雨天氣感覺受傷部有輕微疼痛感。

3 討論

患者被毒蛇咬傷后，多種情況會引起局部壞死以及傷口潰爛。首先及時的傷口處理是十分重要的，蛇傷后要及時進行處理，例如毒蛇咬傷手指要用繩子結扎指根，咬傷小腿用繩子在膝蓋上方進行結扎，以控制經脈循環(huán)。要盡快用雙氧水或者高錳酸鉀溶液、清水、鹽水、肥皂水等進行對傷口的清洗，沖洗完畢后用小刀在傷口附近進行擴創(chuàng)排毒，及時的處理減少了潰瘍的發(fā)生。傷口處理的比較好，就診也比較及時，但由于醫(yī)院對此類患者的救治不是十分多，導致過分依賴蛇毒血清治療，而不注意感染治療造成患者傷口出現(xiàn)潰瘍?；蛘呋颊呋加袀诓灰子系募膊。缣悄虿』颊?。

蛇傷潰瘍不同于普通的潰瘍，由于毒蛇的毒液中不僅能使健康的人體組織壞死，還會導致復雜的真菌、細菌、放射線菌、霉菌等混合微生物感染，所以如果等待所有的創(chuàng)面均有新的肉芽長出來后再進行植皮手術的話就會耽誤患者的最佳植皮時間，本文先采用的中西醫(yī)結合分期植皮的方法就非常適合由于蛇毒造成的潰瘍面植皮手術。

作為醫(yī)務工作者要更好的向患者及家屬宣傳預防毒蛇咬傷的方法，尤其毒蛇咬傷多發(fā)的地區(qū)，更應采取積極、有效的預防措施，盡可能減少毒蛇咬傷，降低蛇咬傷的死亡率，告之群眾要保持好居住環(huán)境周圍的衛(wèi)生情況，徹底的清理雜草、亂石，堵塞可能成為洞穴的空洞，徹底消滅毒蛇的棲息場所，積極開展滅蛇、捕蛇工作。積極宣傳預防蛇傷的知識。例如，在野外從事勞動、工作、游玩的群眾，在進入草叢前，先用木棒拍打草叢，驅趕毒蛇，在深山和叢林中時，要隨時警惕、觀察周圍草叢、樹干的情況，并及時排除危險，要盡量穿長袖的上衣和長褲及長筒鞋襪。在遇到毒蛇時冷靜處理，應采用Z型路線，拐彎的走動來躲閃追趕而來的毒蛇，或者站在原處，觀察毒蛇，注意毒蛇的來勢而左右避讓，并尋找機會找樹枝等工具進行自衛(wèi)。野外活動要在四肢上涂擦防蛇藥液和蛇傷解毒片，作到防患未然。

[1]郭強國,呂定華.中西醫(yī)結合分析植皮法治療蛇傷潰瘍11例[J].蛇志,2002,14（2）：28-29.

[2]郭強國.中西醫(yī)結合分期植皮法治療蛇傷潰瘍23例臨床報告[J].蛇志,2008,20（4）：283-284.

[3]陳金華,鐘吉富.中西醫(yī)結合治療毒蛇咬傷380例體會[J].蛇志,2008，20（4）：284-284.

[4]張立明,林源,農慶文.嚴重蛇傷潰瘍的修復[J].蛇志,2001,2（6）：14-15.