張友來,曾元臨,辛國華,鄒立津,胡清泉,何 勇,曾逃方,李國輝

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷中心,江西南昌 330006)

抗休克治療截肢后燒傷患者1例的臨床分析

張友來,曾元臨△,辛國華,鄒立津,胡清泉,何 勇,曾逃方,李國輝

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷中心,江西南昌 330006)

估算燒傷面積與判別燒傷深度是常規(guī)燒傷治療的第一步,也是燒傷抗休克?補液的重要依據(jù)之一[1]?至于截肢后燒傷的患者抗休克治療是否有其自身的特殊性,本組認(rèn)為在臨床中該類病例十分少見,值得思考?本組對1例截肢后燒傷患者行抗休克治療,從其特殊性討論燒傷抗休克治療的綜合處理?現(xiàn)報道如下?

1 臨床資料

患者,男,25歲,體質(zhì)量65kg,2年前因車禍致左下肢膝關(guān)節(jié)?左上肢肩關(guān)節(jié)離斷,余病史無特殊?現(xiàn)汽油火焰燒傷頭?面?頸部?軀干與右下肢,傷后半小時急診入本科住院治療?總體表面積(total body surface area,TBSA)32%,創(chuàng)面基本呈深Ⅱ度改變?入院時急查化驗結(jié)果示:肌酸激酶213U/L,肌酸激酶心肌同工酶431U/L,K+5.5mmol/L,WBC 33.2×109/L,RBC 6.36×1012/L,HGB 187g/L,HCT 0.54L/L,嗜中性粒細(xì)胞30×109/L,嗜中性粒細(xì)胞百分比90.3%?入院后給予補液?創(chuàng)面處理等常規(guī)治療,未作氣管切開,8h內(nèi)共靜脈輸入復(fù)方乳酸鈉1 500mL?血漿400mL?代血漿(羥乙基淀粉)500mL?5%葡萄糖500mL;口服溫開水約500mL?患者稍煩躁,仍訴口干?肢體濕冷,體溫波動于36.1～37.2℃之間,心率約110次/分?8h內(nèi)患者總尿量105mL,尿量介于0～30mL/h之間,尿色偏深?隨后給予20%甘露醇250mL靜脈滴注,尿量明顯增多?繼續(xù)加快輸液健康(約75滴/分),第9小時始體溫上升,肢體變暖,休克癥狀逐漸改善,隨后休克期內(nèi)尿量基本達到1mL/(kg?h),尿色清亮,入量根據(jù)尿量勻速輸入?

2 討 論

燒傷休克是燒傷治療中很重要的一步[2]?雖然目前多認(rèn)為休克期死亡率明顯下降,但是休克度過不平穩(wěn),將降低燒傷治療后期的搶救成功率[3],因此本組認(rèn)為燒傷休克仍是燒傷治療與研究中的一個重大課題?根據(jù)本例患者治療8h后臨床表現(xiàn)看,抗休克治療效果欠理想,仍有休克代償期表現(xiàn),目前燒傷抗休克遵守“維持臟器功能平穩(wěn)的情況下,出多少,補多少”的原則,首先考慮補液量仍不足,按第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷補液公式明顯不夠,普遍認(rèn)為系數(shù)也偏小,目前多認(rèn)為應(yīng)該是1.8(大于1.5)[1]?但本例燒傷面積是按其肢體健全的前提下估算的,而該患者目前實際體表面積較截肢前縮小18%?所以截肢后的燒傷面積占總體表面積應(yīng)相應(yīng)擴大,該例可能應(yīng)按39%計算?截肢后燒傷患者發(fā)生幾率十分低,目前國內(nèi)外暫未見相關(guān)文獻報道?

其次,應(yīng)用20%甘露醇后尿量明顯增多,說明是腎前性原因引起少尿,一方面考慮與深度燒傷后損傷的肌紅蛋白?血紅蛋白等堵塞腎小管有關(guān)?與入院相關(guān)檢驗結(jié)果基本一致,另一方面也可能說明輸液量不足?燒傷休克期應(yīng)用溶劑利尿藥能起到較好的效果,也可防止引起血容量波動,導(dǎo)致休克期度過不平穩(wěn)?大面積深度燒傷休克期出現(xiàn)少尿癥狀,除補液量不足外,損傷的肌紅蛋白?血紅蛋白堵塞腎小管也是很重要的原因,化驗結(jié)果示肌酸激酶213U/L,肌酸激酶心肌同工酶431U/L,但目前沒有文獻支持兩項指標(biāo)大于何值時,將會引起腎小管堵塞;截肢后患者機體器官的代償能力是否下降?是否在正常情況不能引起腎小管堵塞,而在截肢后就會引起?均有待在將來的臨床工作中進一步觀察?從本例來說,應(yīng)該兩種可能都存在,但不管什么原因引起的休克期少尿,只要入量相對足夠時,本組認(rèn)為均可以給予20%甘露醇,同時甘露醇也有清除氧自由基的作用[4]?

本組認(rèn)為,對于體表面積縮小的燒傷患者,應(yīng)根據(jù)縮小后的燒傷面積估算?該特例也說明,燒傷抗休克應(yīng)個體化,不宜拘泥于補液公式[5]?此外,燒傷休克期合理應(yīng)用甘露醇能收到較好的效果?

[1] 羅高興,彭毅志,莊穎,等.燒傷休克期有關(guān)補液公式的臨床應(yīng)用與評價[J].中華燒傷雜志,2008,24(4):248-250.

[2] 王玉蓮.關(guān)于燒傷休克治療中幾個問題的思考[J].中華燒傷雜志,2010.26(3):196-198.

[3] 張友來,曾元臨,辛國華.不同階段燒傷死亡病例對比分析[J].中華燒傷雜志,2009,25(2):146-147.

[4] 馬支媛,宋艷玲,白濤.體外循環(huán)期間甘露醇對氧自由基變化的影響[J].中華實用中西醫(yī)雜志,2006,23(3):283-284.

[5] 鐘曉春.淺談對燒傷后早期復(fù)蘇補液公式的理解[J].中華燒傷雜志,2005,21(5):392.

10.3969/j.issn.1671-8348.2012.016.044

C

1671-8348(2012)16-1672-01

2011-11-09

2012-01-13)

△通訊作者,Tel:13970081727?

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