吳定泉,楊明芳

(重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院 400700)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管造影468例分析

吳定泉,楊明芳

(重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院 400700)

目的評(píng)價(jià)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管造影的臨床意義?方法 回顧性分析468例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管造影的臨床資料?結(jié)果直接經(jīng)膽囊管插管成功457例,成功率為97.6%;插管所用時(shí)間3～23min;陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)127例,其中膽總管結(jié)石118例,膽管解剖變異5例,十二指腸憩室2例,膽總管囊性擴(kuò)張1例,膽管損傷1例?118例膽總管結(jié)石均行膽管探查,無(wú)1例陰性探查?結(jié)論術(shù)中膽管造影成功率高?診斷準(zhǔn)確?技術(shù)要求低?費(fèi)用低廉,值得在基層醫(yī)院推廣,同時(shí)對(duì)于避免膽管損傷?膽總管殘余結(jié)石,防止膽總管陰性探查有重要意義?

膽管造影術(shù);腹腔鏡;膽總管

自1934年 Mrizzi首創(chuàng)術(shù)中膽管造影(intraoperative cholangiography,IOC)至今,IOC在減少術(shù)中膽管損傷?避免術(shù)后膽總管殘余結(jié)石中發(fā)揮了重要作用?本院自2000年開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)以來(lái),累計(jì)完成LC手術(shù)3 850例,其中選擇性術(shù)中膽管造影468例,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下?

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組468例患者中男143例,女325例;年齡15～78歲,平均(47.3±12.2)歲?術(shù)前診斷慢性結(jié)石性膽囊炎176例,結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作292例?

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)“三孔法”行LC,術(shù)中解剖出膽囊管后,于膽囊管與膽囊腹壺交界處施一鈦夾,于其近端剪開膽囊管前壁半周,見(jiàn)有膽汁溢出,必要時(shí)先以分離鉗由近及遠(yuǎn)擠壓膽囊管,擠壓出其中可能的結(jié)石,避免術(shù)中插管時(shí)將其推入膽總管?用診斷性腹腔穿刺專用套管針從右肋緣下Torcar旁(皮膚不另外單獨(dú)戳孔)穿刺引入一輸尿管導(dǎo)管作為造影管,自膽囊管前壁切口插入2～5cm,用一鈦夾適當(dāng)力度夾住膽囊管防止造影管滑脫,同時(shí)自輸尿管尾端(體外端)試水通暢?不滲漏即可?腹腔放氣,拔出劍突下Torcar及另外兩孔器械,患者取右傾?后傾15°體位,自造影管緩慢注入38%復(fù)方泛影葡胺40mL,可移動(dòng)X線機(jī)攝片,攝片時(shí)暫停呼吸機(jī)?必要時(shí)可再次或多次造影,直到達(dá)到要求為止?造影結(jié)果無(wú)異常,松掉鈦夾,拔出造影管,夾閉膽囊管,常規(guī)完成LC手術(shù)?

2 結(jié) 果

本組468例,直接經(jīng)膽囊管插管成功457例,成功率為97.6%;插管失敗11例均改用5號(hào)頭皮針膽總管穿刺造影成功?插管所用時(shí)間3～23min,平均(12.3±5.6)min?468例均良好顯影,顯影率為100.0%?468例中,陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)127例,陽(yáng)性率為27%?127例陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)中118例膽總管結(jié)石,5例膽管解剖異常,2例十二指腸憩室,1例膽總管囊性擴(kuò)張,1例肝外膽管損傷?5例膽管變異中,2例發(fā)現(xiàn)右副肝管,3例膽囊管匯入異常?118例膽總管結(jié)石患者中103例在腹腔鏡下完成膽總管探查取石術(shù),其余15例開腹膽管探查,無(wú)一例陰性探查?2例副肝管術(shù)中予以?shī)A閉后切斷,2例十二指腸憩室未予特殊處理,1例膽總管囊腫因患者不同意手術(shù)切除而未處理?1例肝外膽管損傷為膽總管橫斷傷,造影管直接由遠(yuǎn)斷端插入膽總管,造影僅見(jiàn)下段膽管及十二指腸顯影,而肝內(nèi)膽管無(wú)顯影,手術(shù)予以膽管空腸Roux-en-y吻合,患者痊愈出院,隨訪3年無(wú)異常?本組468例中有4例術(shù)后發(fā)生膽漏(3例保守治療治愈,1例再次手術(shù))?1例術(shù)后膽總管殘余結(jié)石致膽源性胰腺炎經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)治愈?本組無(wú)死亡病例?

3 討 論

3.1 IOC的適應(yīng)證 國(guó)外學(xué)者多主張術(shù)中常規(guī)行IOC,而國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者主張術(shù)中選擇性行IOC[1],作者主張術(shù)中選擇性行IOC?凡具有膽總管探查的相對(duì)指征,同時(shí)結(jié)合術(shù)中的具體情況,作者主張有下列情形之一者,宜行IOC:(1)術(shù)前B超檢查提示或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管增粗,直徑大于或等于0.8cm;(2)膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎;(3)膽囊結(jié)石合并肝功能異常;(4)患者既往有黃疸病史或胰腺炎病史;(5)膽囊多發(fā)結(jié)石而術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管增粗,直徑大于或等于0.3cm者;(6)由于病理改變致膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)不清楚者;(7)術(shù)中懷疑膽管損傷者?本組病例中有近30%是根據(jù)術(shù)中具體情況臨時(shí)決定行IOC,而非計(jì)劃性行IOC?

3.2 IOC與膽管探查 B超診斷膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確率僅為50%左右,而有資料顯示膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石者約為14%[2],急性膽囊炎者更高?IOC能夠及時(shí)?準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)膽總管隱匿性結(jié)石,有的放失地實(shí)施膽管探查,避免膽管陰性探查給患者帶來(lái)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?文獻(xiàn)報(bào)道,膽總管切開陰性探查率達(dá)20%～40%[3],而行IOC后膽總管探查率由70%降到20%[4]?膽管殘余結(jié)石致LC術(shù)后膽漏?膽源性胰腺炎,臨床上時(shí)有發(fā)生,同時(shí)膽總管殘余結(jié)石必然導(dǎo)致患者再次手術(shù),勢(shì)必增加患者的痛苦,IOC能有效降低術(shù)后殘余結(jié)石的發(fā)生?

3.3 IOC與膽管損傷 膽管損傷是膽囊切除術(shù)中永遠(yuǎn)都不能回避的一個(gè)話題,膽管損傷對(duì)于患者和醫(yī)生都是一件痛苦的事情?傳統(tǒng)開腹膽囊切除手術(shù)膽管損傷發(fā)生率為0.2%～0.3%,而LC致膽管損傷發(fā)生率則為0.4%～1.3%[5]?LC術(shù)中發(fā)生膽管損傷主要因?yàn)槟懝艿摹白儺悺迸c“變化”兩方面?“變異”為生理性的,而“變化”為病理改變所致?IOC能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管的變異,便于術(shù)者在術(shù)中從容處理,避免術(shù)中膽管損傷?由于病理改變導(dǎo)致膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清楚,術(shù)中有時(shí)寸步難行,及時(shí)行IOC能夠收到“山窮水盡疑無(wú)路?柳暗花明又一村”的效果,對(duì)于有效預(yù)防膽管損傷起到不可替代的作用?IOC能夠第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)膽管損傷,為膽管損傷的及時(shí)修復(fù)爭(zhēng)取到最佳時(shí)機(jī),自然能夠明顯改善其遠(yuǎn)期預(yù)后?

3.4 IOC與其他檢查手段 膽管檢查除IOC外,目前還有B超?CT?MRCP?ERCP較常用?B超使用最為廣泛,但其對(duì)于膽總管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率僅僅約為50%;CT不能顯示X線片陰性結(jié)石,其對(duì)膽總管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率為77%～85%;MRCP診斷膽總管結(jié)石準(zhǔn)確率可高達(dá)94%～97%,但費(fèi)用昂貴,不宜常規(guī)開展;ERCP能夠達(dá)到與IOC同樣的顯影效果,診斷膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確率與IOC相當(dāng),但對(duì)患者有創(chuàng)傷?文獻(xiàn)報(bào)道,即使有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師,ERCP仍有5%～19%的并發(fā)癥發(fā)生率和1.3%的死亡率[6]?IOC在麻醉下進(jìn)行,痛苦小?時(shí)間短?成功率高?費(fèi)用低?無(wú)并發(fā)癥?不延長(zhǎng)住院時(shí)間?操作簡(jiǎn)單?無(wú)需特殊貴重設(shè)備,并能提供較其他檢查手段更為可靠?清晰的影像?

總之,LC術(shù)中選擇性行IOC成功率高?診斷準(zhǔn)確?無(wú)需特殊貴重設(shè)備?技術(shù)操作要求低?費(fèi)用低廉,值得在基層醫(yī)院推廣?同時(shí)IOC能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石及膽管變異,對(duì)于避免術(shù)中膽管損傷?術(shù)后膽總管殘余結(jié)石,防止膽總管陰性探查及提高LC手術(shù)質(zhì)量有著重要意義?

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10.3969/j.issn.1671-8348.2012.18.025

B

1671-8348(2012)18-1852-02

2011-12-09

2012-03-22)

?短篇及病例報(bào)道?