王 勁，周 旭，劉 瑜，彭翠翠

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所血液科，重慶400042）

自體外周血干細(xì)胞移植（autologous peripheral blood stem cell transplantation，APBSCT）是治療淋巴瘤的主要技術(shù)，越來越多的淋巴瘤患者在接受APBSCT治療后得以長(zhǎng)期生存。以Hyper－CVAD／MA方案 ［采用 環(huán) 磷 酰胺（cyclophosphamide，CTX）、長(zhǎng)春新堿（vincristine，VCR）、多柔比星 （adriamycin／doxorubicin，ADM／DOX）、地塞米松（dexamethasone，DSMS）分次強(qiáng)化療的 Hyper－CVAD方案聯(lián)合大劑量氨甲蝶呤（methotrexate，MTX）和阿糖胞苷（cytosine arabinoside，Ara－C）的MA方案］、利妥昔單抗（即CD20單克隆抗體）為代表的大劑量強(qiáng)化治療以及生物靶向治療可使淋巴瘤患者體內(nèi)腫瘤負(fù)荷在移植前得到更好“凈化”［1］。本科首先對(duì)淋巴瘤患者采用常規(guī)化療，每2～3個(gè)化療療程后予Hyper－CVAD／MA方案強(qiáng)化及利妥昔單抗治療，然后再進(jìn)行APBSCT，該治療方案取得較滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年6月至2010年9月于本科住院的23例淋巴瘤患者，其中，男17例，女6例；年齡9～68歲；所有患者均經(jīng)病理組織學(xué)確診，其中霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）2例（結(jié)節(jié)硬化型1例，混合細(xì)胞型1例），非霍奇金淋巴瘤（non－Hodgkin lymphoma，NHL）21例［其中，外周T細(xì)胞型3例，彌漫性大B細(xì)胞型10例，濾泡細(xì)胞型（Ⅲb級(jí)）1例，間變大細(xì)胞型2例，套細(xì)胞型4例，血管免疫母細(xì)胞型1例］；1例套細(xì)胞型和2例彌漫性大B細(xì)胞型淋巴瘤患者伴骨髓浸潤(rùn)。入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）國(guó)際預(yù)后指數(shù)（international prognostic index，IPI）評(píng)分提示為中、高危以上的初治患者；（2）中危以下且經(jīng)2～3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療后仍不能達(dá)到完全緩解的患者。

1.2 化療方案 首先進(jìn)行常規(guī)化療：2例HL患者移植前予ABVD［ADM、BLM（bleomycin，BLM）、VCR 及達(dá)卡巴嗪（dacarbazine，DTIC）］化療；NHL患者移植前予改良CHOP方案［CTX、ADM、VCR及潑尼松（prednisone，PDN）］治療，該方案包括 COTP［CTX、VCR、吡 柔 比 星 （pirarubicin，THP）及PDN］、COTPE［CTX、VCR、THP、PDN 及依托泊苷（etoposide，VP－16）］方案。每2～3個(gè)常規(guī)化療療程后予 Hyper－CVTD／MA方案強(qiáng)化治療：CTX 300mg·m－2，持續(xù)2h靜脈滴注，2次／d（第1～3日）；VCR 1.4mg·m－2，持續(xù)24h靜脈滴注，1次／d（第4、11日）；THP 50mg·m－2，靜脈推注，1次／d（第4日）；DSMS 20～40mg·m－2，靜脈滴注，1次／d（第1～4日，第11～14日）。3～4周后給予 MA方案：MTX 1.0g·m－2，持續(xù)24h靜脈滴注，1次／d（第1日）；Ara－C 1.0g·m－2，2次／d（第2～3日）。5例彌漫性大B細(xì)胞型、1例濾泡細(xì)胞型（Ⅲb級(jí)）及1例套細(xì)胞型患者于常規(guī)化療方案治療前1天予利妥昔單抗375mg·m－2·d－1靜脈滴注。

1.3 外周血干細(xì)胞的動(dòng)員、采集及保存 2例HL患者采用CTX（2g·m－2·d－1連續(xù)治療2d）及粒細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G－CSF）動(dòng)員，NHL患者以最后1次MA方案作為動(dòng)員方案。當(dāng)外周血WBC降至最低點(diǎn)時(shí)予 G－CSF 5μg·kg－1·d－1皮下注射，當(dāng)外周血CD34＋細(xì)胞比例超過1%時(shí)，用血細(xì)胞分離機(jī)（德國(guó)Fresenius）采集外周血干細(xì)胞2次，共采集單個(gè)核細(xì)胞（4.28±2.65）×108／kg、CD34＋細(xì)胞（5.22±3.01）×106／kg。將采集的干細(xì)胞懸液與細(xì)胞冷凍保護(hù)液（含3%羥乙基淀粉、4%清蛋白和5%二甲亞砜）等比例混勻，于－80℃低溫冰箱凍存，于移植前在40℃水浴中復(fù)蘇，回輸移植［2］。

1.4 預(yù)處理方案 設(shè)開始移植時(shí)間為0d，移植前患者接受預(yù)處理。12例患者采用NEAC預(yù)處理方案［尼莫司?。?00mg·m－2·d－1，－6d）、VP－16（200mg·m－2·d－1，－5～－2d）、Ara－C（200mg·m－2·d－1，－5～－2d）及 CTX（1.5g·m－2·d－1，－5～－2d）］；8例患者采用 NEAM 預(yù)處理方案［以左旋苯丙氨酸氮芥（140mg·m－2·d－1，－1d）代替CTX，余同NEAC方案）；3例伴有骨髓浸潤(rùn)的患者分別因拒絕異基因移植、無合適供者、年齡較大而予NEAM聯(lián)合全身放射治療（total body irradiation，TBI）方案。其中，左旋苯丙氨酸氮芥減量為 100mg·m－2·d－1（－2d），TBI的劑量為 5Gy（－1d）］。5例彌漫性大B細(xì)胞型、1例套細(xì)胞型及1例濾泡細(xì)胞型（Ⅲb級(jí)）患者于－7d加用利妥昔單抗375mg·m－2·d－1。

1.5 移植后治療 5例患者移植術(shù)后繼續(xù)予利妥昔單抗375mg·m－2·d－1，每2～3月1次，持續(xù)0.5～1.0年；8例患者予干擾素300萬U，皮下注射，每周2～3次維持；其余患者未再接受治療。

1.6 隨訪 患者接受APBSCT后定期復(fù)查血常規(guī)，肝、腎功能，血清β2－微球蛋白，胸、腹部及頸部CT或正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography，PET）。彌漫性大B細(xì)胞型或?yàn)V泡細(xì)胞型（Ⅲb級(jí)）淋巴瘤患者通過熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）技術(shù)監(jiān)測(cè) BCL－2、BCL－6的表達(dá)，評(píng)價(jià)療效。采用生存分析Kaplan－meier法計(jì)算患者總生存率及無病生存率。

2 結(jié) 果

2.1 移植后造血功能的重建情況 所有患者接受APBSCT后均獲得造血功能重建。移植后患者達(dá)到外周血絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（absolute neutrophil count，ANC）≥0.5×109／L、血小板（platelet，PLT）≥20×109／L的時(shí)間分別為（12.8±2.5）、（16.1±4.1）d。

2.2 不良反應(yīng)、移植相關(guān)并發(fā)癥及處理 10例患者出現(xiàn)Ⅰ～Ⅳ級(jí)口腔黏膜潰瘍，予2%洗必泰液及維生素B12液交替漱口，潰瘍隨患者造血功能恢復(fù)而痊愈；8例患者發(fā)生Ⅰ～Ⅲ級(jí)胃腸道反應(yīng)，對(duì)癥處理后緩解，無出血性膀胱炎及間質(zhì)性肺炎發(fā)生；5例患者在造血重建過程中出現(xiàn)發(fā)熱，給予亞胺培南及鹽酸萬古霉素聯(lián)合抗感染后癥狀得以控制。

2.3 隨訪及轉(zhuǎn)歸 隨訪時(shí)間為45～1 092d，中位502d。15例患者無病生存；5例復(fù)發(fā)，其中1例行2次移植后持續(xù)完全緩解，3例死亡?；颊呖偵媛蕿?6.96%（20／23），無病生存率為65.22%（15／23）。死亡患者中1例為Ⅳ期彌漫性大B細(xì)胞型淋巴瘤，2例為Ⅳ期外周T細(xì)胞淋巴瘤，均為移植后復(fù)發(fā)，病情惡化死亡。采用利妥昔單抗治療患者中，1例套細(xì)胞淋巴瘤（Ⅳ期）患者在移植后3年復(fù)發(fā)，采用間斷維持化療，目前病情穩(wěn)定，其余患者均持續(xù)完全緩解。

3 討 論

越來越多的臨床報(bào)道顯示，APBSCT正在成為治療惡性淋巴瘤的主要手段［3］。移植前患者接受高劑量化療及放射治療的預(yù)處理可最大程度地清除體內(nèi)腫瘤細(xì)胞，這是移植成功的基礎(chǔ)。APBSCT重建患者在預(yù)處理過程中受損的造血及免疫功能。目前，惡性淋巴瘤的初期治療仍是建立在以化療為主，放射治療為輔的綜合治療基礎(chǔ)上，CHOP方案對(duì)于絕大多數(shù)NHL仍不失為一種較好的化療方案，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行的修正方案如COTP方案或加入VP－16、BLM的增強(qiáng)方案均廣泛用于臨床，并在一定程度上提高了療效或減輕了對(duì)患者心臟的不良反應(yīng)［4］。Stewart等［5］采用 CHOP及 DICEP方案（CTX、VP－16及順鉑）對(duì)中、高危NHL患者進(jìn)行常規(guī)化療，以BEAM（卡氮芥、VP－16、Ara－C及左旋苯丙氨酸氮芥）方案預(yù)處理后行APBSCT，患者4年無病生存率及總生存率分別達(dá)72%和79%。但采用常規(guī)方案治療復(fù)發(fā)性、難治性急性白血病及侵襲性高的淋巴瘤，其緩解率低。因此，目前常通過改換或聯(lián)合二線化療藥物、提高化療劑量、聯(lián)合生物靶向藥物和（或）造血干細(xì)胞移植等方式提高療效［6］。Murphy等［7］于1986年采用大劑量分次CTX、VCR、ADM 及大劑量 MTX、VP－16治療兒童Burkitt淋巴瘤及急性淋巴細(xì)胞白血病，患兒2年無病生存率達(dá)81%。Anderson腫瘤中心在此基礎(chǔ)上制定了Hyper－CVAD／MA方案以治療淋巴系統(tǒng)腫瘤［8］。Hyper－CVAD／MA治療方案針對(duì)侵襲性血液腫瘤分裂快的特點(diǎn)，選用無交叉耐藥的多藥交替治療，參照CTX半衰期（6h），大劑量分次給藥，使藥物有效濃度覆蓋腫瘤細(xì)胞的增殖周期，并以大劑量藥物預(yù)防耐藥性；過去MTX與Ara－C常單藥大劑量應(yīng)用，現(xiàn)將二者聯(lián)合，提高了治療強(qiáng)度，同時(shí)利用細(xì)胞周期特異性作用段對(duì)Ⅰ期未殺滅的殘余腫瘤細(xì)胞進(jìn)行清除。有報(bào)道稱該方案治療淋巴瘤的有效率為68%～90%，對(duì)急性淋巴細(xì)胞白血病的有效率達(dá)81%［9］。作者認(rèn)為，以 Hyper－CVAD／MA治療方案為基礎(chǔ)的大劑量化療在常規(guī)化療中的間斷應(yīng)用達(dá)到了強(qiáng)化治療目的，同時(shí)，也達(dá)到了移植前降低腫瘤負(fù)荷，凈化采集時(shí)造血干細(xì)胞的目的。

預(yù)處理是進(jìn)行APBSCT的重要環(huán)節(jié)，選擇高效、低毒的預(yù)處理方案可有效提高惡性淋巴瘤的治愈率。目前通常選用CBV（CTX、卡氮芥、VP－16）、BEAC（卡氮芥、VP－16、CTX、Ara－C）、BEAM或CTX＋TBI±VP－16的預(yù)處理方案，由于TBI的不良反應(yīng)及持續(xù)照射給患者帶來的痛苦，現(xiàn)應(yīng)用較多的是BEAC或BEAM方案。鑒于卡氮芥的強(qiáng)烈不良反應(yīng)極易導(dǎo)致第二腫瘤，本研究選用尼莫司汀替代。Holowiecki等［10］對(duì)采用標(biāo)準(zhǔn)ABVD或MOPP（卡氮芥、VCR、甲基芐肼、PDN）方案治療未緩解或治療后復(fù)發(fā)的HL患者，采用BEAM方案預(yù)處理后行APBSCT，隨訪6年，患者完全緩解達(dá)72%，總生存率達(dá)68%，無移植相關(guān)死亡。Jo等［11］比較了BEAC和BEAM兩種預(yù)處理方案，認(rèn)為BEAM方案能較迅速地重建患者的造血功能。

移植前疾病的緩解狀態(tài)是影響患者長(zhǎng)期生存的重要預(yù)后因素。誘導(dǎo)緩解后，需鞏固強(qiáng)化以減少體內(nèi)腫瘤負(fù)荷，從而降低APBSCT后腫瘤的復(fù)發(fā)可能。本研究中，在移植前經(jīng)誘導(dǎo)化療達(dá)到完全緩解的HL及NHL患者均未發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)，提示移植前的療效和疾病狀態(tài)對(duì)移植效果有重要影響。

APBSCT療效肯定，但無移植物抗腫瘤效應(yīng)，這也是移植后復(fù)發(fā)的重要原因之一。作為新型生物靶向治療藥物的利妥昔單抗可顯著提高針對(duì)CD20＋的B淋巴細(xì)胞淋巴瘤治療的療效，在 移 植 前和 移 植 后 發(fā) 揮 生 物 凈 化 作 用［12－13］。Horwitz等［14］對(duì)29例侵襲性淋巴瘤患者在自體造血干細(xì)胞移植術(shù)后42d和6個(gè)月時(shí)進(jìn)行2個(gè)療程的抗CD20單克隆抗體鞏固治療，隨訪2年，無事件生存率為83%，總生存率為88%，他們認(rèn)為抗CD20單克隆抗體可用于體內(nèi)腫瘤細(xì)胞的凈化及微小殘留病的清除。Khouri等［15］對(duì)67例復(fù)發(fā)的侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤患者采用抗CD20單克隆抗體（劑量為：化療動(dòng)員前375mg／m2，化療結(jié)束后第7天1 000mg／m2）進(jìn)行體內(nèi)凈化，然后于移植后第1、8天用抗CD20單克隆抗體1 000mg／m2進(jìn)行鞏固治療，與未鞏固治療、但預(yù)處理方案相同的歷史對(duì)照相比，前者2年總生存率為80%，后者為53%，差異顯著。因此利妥昔單抗作為移植后的維持治療在清除微小殘留灶方面有一定價(jià)值，本組3例在移植后加用抗CD20單克隆抗體患者均獲長(zhǎng)期無病生存。

綜上所述，淋巴瘤患者接受常規(guī)及強(qiáng)化化療后行APBSCT治療安全、有效，這一治療方案能提高患者無病生存率及長(zhǎng)期生存率，患者化療后病情獲完全緩解有助于提高APBSCT的成功率，對(duì)B細(xì)胞的NHL患者來說，移植前后應(yīng)用抗CD20單克隆抗體能提高治療效果，而不良反應(yīng)無明顯增加，值得臨床推廣。

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