李茂勝，鄭純彬，李 鳳

（1.重慶市北部新區(qū)第二人民醫(yī)院放射科 401123；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院放射科 408300）

在胃腸道腫瘤中，十二指腸腺癌的發(fā)病率不足1%，占小腸癌的40%～50%［1］。長期以來，內(nèi)鏡、低張氣鋇雙重造影及CT檢查均為十二指腸腺癌診斷的重要手段，它們相互印證，為患者術(shù)前綜合分析提供重要信息。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā) 展，多 層 螺 旋 CT（multi－slice computer tomography，MSCT）因掃描速度快、密度分辨率高及強(qiáng)大的后處理能力，成為原發(fā)性十二指腸腺癌定位、定性診斷的可靠手段，在十二指腸腺癌的診斷中發(fā)揮極其重要的作用［2］。作者回顧性分析2008年1月至2011年9月經(jīng)病理證實(shí)的15例十二指腸腺癌的MSCT資料，以探討MSCT對十二指腸腺癌的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月至2011年9月于本院及重慶墊江縣中醫(yī)院、重慶市萬州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的十二指腸腺癌患者15例，其中，男9例，女6例；年齡41～72歲。臨床主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、惡心、嘔吐，部分患者合并黃疸、黑便、上腹部包塊、消瘦、貧血等。所有病例均經(jīng)病理證實(shí)并進(jìn)行MSCT檢查，其中，8例手術(shù)病理證實(shí)，7例未手術(shù)，經(jīng)內(nèi)鏡活檢病理證實(shí)。

1.2 MSCT檢查 患者空腹6h以上，檢查前30min飲清水500mL，檢查即刻再飲清水300mL，然后吸氣后屏氣，患者腹部接受平掃及后三期增強(qiáng)掃描，采用GE16排螺旋CT掃描，掃描電壓120kV，電流200～300mA，層厚5.0cm，間距5.0cm，螺距1.0。15例患者均進(jìn)行增強(qiáng)掃描，利用高壓注射器經(jīng)套筒向肘靜脈團(tuán)注碘海醇80～100mL，注射器壓力為300Pa，造影劑流速為2.5～3.5mL／s，根據(jù)患者身體狀況及靜脈血管情況而定；分別在注射造影劑后25、65和120s進(jìn)行掃描，獲取動脈期、靜脈期及延遲期圖像。將增強(qiáng)掃描的原始圖像傳至工作站進(jìn)行橫斷面圖像薄層重建，重建間隔0.75mm，利用重建后的薄層圖像進(jìn)行三維重建，主要行冠狀位和矢狀位多層面重建（multiplanar reconststruction，MPR）和最大密度投影（maximumintensityprojection，MIP），觀察病灶形態(tài)、大小、位置及其與相鄰血管、組織結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 十二指腸腺癌的病變分布及表現(xiàn) 病變分布于壺腹上區(qū)2例，壺腹區(qū)9例，壺腹下區(qū)4例，1例累及十二指腸升段及水平段。病變表現(xiàn)為：9例以腸壁增厚為主，腸壁厚度0.9～2.5cm，與正常腸壁分界不清，局部腸壁呈不規(guī)則性狹窄、變形，其中，7例以內(nèi)側(cè)壁增厚為主；2例以十二指腸降段環(huán)形增厚為主；6例以腫塊為主，最大徑2.0～4.1cm，呈內(nèi)圓形或分葉狀，病變邊界不清，表面可見潰瘍。平掃呈等密度或稍高密度影，9例行CT增強(qiáng)掃描，早期呈輕至中度強(qiáng)化，靜脈期明顯強(qiáng)化，延遲期則強(qiáng)化不明顯。見圖1、2。

圖1 十二指腸水平段MSCT增強(qiáng)掃描

圖2 十二指腸降段MSCT增強(qiáng)掃描

2.2 十二指腸腺癌的周圍侵犯及轉(zhuǎn)移 侵犯胰頭3例，其鄰近脂肪間隙分界不清；肝內(nèi)膽管、膽總管和胰管不同程度擴(kuò)張3例；腸系膜上靜脈、下腔靜脈及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，其鄰近脂肪間隙分界模糊；肝內(nèi)轉(zhuǎn)移1例，呈多發(fā)“牛眼樣”改變；雙側(cè)肺部轉(zhuǎn)移1例。

3 討 論

十二指腸癌大多數(shù)為乳頭狀腺癌，大體病理改變表現(xiàn)為息肉樣和腸腔狹窄型，鏡下十二指腸腺癌多屬乳頭狀腺癌或管狀腺癌。息肉型呈乳頭狀向腔內(nèi)突出，腸腔狹窄型癌變組織浸潤性生長，管壁增厚，管腔狹窄，腸道阻塞［3］。十二指腸腺癌臨床表現(xiàn)多無特異性，主要為腹痛、上腹不適、惡心、嘔吐，腸道梗阻、黑便或大便隱血試驗(yàn)陽性等，臨床表現(xiàn)常與發(fā)生部位有關(guān)，若發(fā)生在球部，多類似十二指腸潰瘍癥狀；若發(fā)生在乳頭附近易引起黃疸，類似膽管炎、胰腺炎；若發(fā)生在乳頭以下的橫部、升部，則常引起梗阻，嘔吐物可含有膽汁。

十二指腸腺癌約占十二指腸惡性腫瘤的80%～90%，按其發(fā)生部位可分為壺腹上區(qū)、壺腹區(qū)和壺腹下區(qū)，其中壺腹區(qū)病變最為常見［4－8］。CT檢查腫瘤表現(xiàn)為局部腸腔內(nèi)、外的圓形、類圓形軟組織腫塊影，常呈等密度或稍低密度影，較大病變可伴有組織壞死，腫塊內(nèi)可見氣體和（或）液體。在本組病例中，MSCT提示充盈擴(kuò)張的十二指腸腔內(nèi)癌腫，腸壁增厚，對比劑通過受阻，呈鳥嘴狀改變或環(huán)繞腫塊邊緣，病變表面不規(guī)則，凹凸不平，增強(qiáng)明顯，病變遠(yuǎn)端腸道變細(xì)；向腔外生長的癌腫包裹總膽管，致肝內(nèi)、外膽管及胰管擴(kuò)張；侵及胰腺時(shí)，胰腺體積增大，胰十二指腸脂肪間隙消失；可見胰腺下區(qū)、腸系膜上靜脈、下腔靜脈及腹膜后淋巴結(jié)腫大，鄰近脂肪間隙分界模糊以及遠(yuǎn)處肺、肝臟轉(zhuǎn)移灶。十二指腸腺癌主要與胰頭癌、膽管下端癌、十二指腸炎及其他十二指腸惡性腫瘤鑒別。胰頭癌早期可侵犯十二指腸外側(cè)壁，表現(xiàn)為鄰近的胰頭部腫塊，胰尾萎縮，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化，伴肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張。膽管下端癌可見膽管壁增厚，肝內(nèi)、外膽管及膽囊擴(kuò)張顯著。十二指腸慢性炎癥可引起腸壁增厚，但其厚度一般相對均勻，內(nèi)壁無顯著潰瘍，可與腫瘤鑒別［9］。與其他腸道惡性腫瘤的鑒別相對較難。惡性淋巴瘤的特點(diǎn)為廣泛的腸壁增厚或腸腔外腫塊，增強(qiáng)掃描腫塊有輕度強(qiáng)化；惡性間質(zhì)瘤的特點(diǎn)為巨大軟組織腫塊伴明顯、不均勻強(qiáng)化，腸梗阻不明顯；壺腹癌表現(xiàn)為十二指腸降部內(nèi)側(cè)壁的局限性腫塊，增強(qiáng)掃描可見有輕至中度強(qiáng)化，伴肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張。

目前，低張十二指腸造影和內(nèi)鏡是檢查十二指腸病變的常用方法，但是，二者都只能觀察腸腔內(nèi)的異常改變，對腸腔外周圍結(jié)構(gòu)無法觀察；而原發(fā)性十二指腸腺癌有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及有無胰腺浸潤是決定是否進(jìn)行外科手術(shù)的主要因素［10］。MSCT能了解病變的組織結(jié)構(gòu)、腫塊位置、病變向周圍器官的浸潤、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移情況，因此，MSCT對十二指腸腺癌的病變分期、手術(shù)方案及預(yù)后評估具有重要意義。

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