謝 紅，張曉東，楊天德

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院麻醉科，重慶 400037）

目前，經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）是應(yīng)用于泌尿外科治療上尿路結(jié)石的一種新的、有效的微創(chuàng)手術(shù)方式。與傳統(tǒng)的開放式手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、結(jié)石取凈率高、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［1－2］。本院自2008年4月至2010年6月行PCNL 72例，現(xiàn)將術(shù)中的不良反應(yīng)和麻醉處理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 72例腎結(jié)石住院患者擇期在全麻下行PCNL，其中男58例，女14例；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡21～68歲，體質(zhì)量52～83kg。排除標(biāo)準(zhǔn):麻醉藥物過敏者，有嚴(yán)重心肺疾病者，有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，有酗酒、藥物濫用史者。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后先建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、ECG、脈搏血氧飽和度（SpO2），麻醉前用藥為靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04mg／kg、戊乙奎醚0.01mg／kg。麻醉誘導(dǎo)使用咪達(dá)唑侖0.04mg／kg、丙泊酚1.5mg／kg、芬太尼3μg／kg和維庫溴銨0.15mg／kg，經(jīng)口明視行氣管插管機(jī)械通氣，潮氣量8～10mL／kg，通氣頻率12～15次／分。氣管插管后行橈動(dòng)脈穿刺置管測有創(chuàng)血壓，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管測中心靜脈壓，測鼻咽溫度。麻醉維持采用丙泊酚3～4mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼3～5μg·kg－1·h－1持續(xù)泵注，術(shù)中間斷按需推注維庫溴銨和芬太尼。術(shù)中根據(jù)情況輸入晶體液、膠體液和血液制品，以維持機(jī)體循環(huán)穩(wěn)定。手術(shù)結(jié)束前10min停藥，待患者自然清醒，注射新斯的明和阿托品拮抗維庫溴銨的肌肉松弛作用后，拔管送回ICU。

1.3 手術(shù)方法 麻醉誘導(dǎo)后先在截石位下行輸尿管逆行插管，然后在俯臥位或側(cè)臥位下使用超聲定位穿刺建立經(jīng)皮腎鏡通道，在瑞士第3代EMS超聲氣壓彈道碎石機(jī)直視下應(yīng)用氣壓彈道碎石和超聲波碎石，灌洗液用0.9%生理鹽水。術(shù)后常規(guī)留置雙J管2～4周。

2 結(jié) 果

72例患者中1例出現(xiàn)灌洗液吸收綜合征，1例發(fā)生腎嚴(yán)重出血，10例發(fā)生低體溫并蘇醒延遲，經(jīng)對(duì)癥處理后患者安全返回病房，康復(fù)出院。

3 討 論

PCNL具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、取石徹底、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，適用于較大直徑或體外震波有困難的腎結(jié)石的取出。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有擇期手術(shù)患者術(shù)前均禁食和禁飲，血容量不足，入室后在麻醉誘導(dǎo)前可適當(dāng)輸注膠體液擴(kuò)容，維持循環(huán)穩(wěn)定。

3.2 在術(shù)中有2次體位改變 首先取平臥截石位逆行輸尿管插管，成功后改為俯臥位或側(cè)臥位［3］，在改變體位時(shí)應(yīng)注意維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保護(hù)好所有的液體及監(jiān)測通道。

3.3 腎嚴(yán)重出血 是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥［4］。據(jù)報(bào)道其發(fā)生率為1.06%～5.13%［5］。術(shù)中腎嚴(yán)重出血給麻醉管理帶來極大困難:（1）術(shù)中腎出血和灌洗液混合在一起，具體出血量難以確定；（2）術(shù)中止血困難，腎鏡手術(shù)的出血，只能依靠血液自然凝固或腎造瘺管壓迫止血［6］，甚至個(gè)別患者尚需高選擇性腎動(dòng)脈梗塞止血［7］，在灌洗液大量不斷沖洗下，血液自然凝固的過程受到一定的影響；（3）患者處于俯臥位或側(cè)臥位，對(duì)后續(xù)搶救工作帶來很大影響。作者要求術(shù)前必須合血，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測心率、SpO2、有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)紅細(xì)胞比容（Hct）和Hb決定是否輸血和輸血量。如循環(huán)仍不穩(wěn)定，可與術(shù)者溝通改變手術(shù)方式，立即止血。本組中1例患者出現(xiàn)術(shù)中定位穿刺困難，反復(fù)穿刺因而損傷腎臟血管，出血?jiǎng)×?，使用大量的灌洗液和較高的灌洗壓，術(shù)中視野仍不清楚，有創(chuàng)血壓逐漸下降至75／40 mm Hg，手術(shù)醫(yī)生立即放置腎造瘺管后夾閉，經(jīng)過使用止血藥物、輸血、補(bǔ)液等對(duì)癥治療后，患者蘇醒后拔管送回ICU。

3.4 出現(xiàn)灌洗液吸收綜合征 灌洗液吸收綜合征是指術(shù)中灌洗液大量外滲吸收，使心臟前負(fù)荷過重，出現(xiàn)以左心功能受損為主要特點(diǎn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可發(fā)生左心功能衰竭、急性肺水腫。PCNL中為保持視野清晰，需用大量的灌洗液和過高的灌洗壓力，這可導(dǎo)致灌洗液的吸收，引起循環(huán)超負(fù)荷、電解質(zhì)紊亂、稀釋性凝血功能障礙等［8－9］。有研究發(fā)現(xiàn)PCNL中出現(xiàn)灌洗液吸收且吸收量在1300mL以上也沒有出現(xiàn)灌洗液吸收綜合征［10－11］，但發(fā)現(xiàn)灌洗液吸收的量與灌洗時(shí)間長短、灌洗液總量成正相關(guān)［12］。灌洗液吸收對(duì)器官代償功能正常的患者短時(shí)間內(nèi)不易引起血循環(huán)和血生化的劇烈變化，但手術(shù)時(shí)間過長、灌洗液用量增多、術(shù)中組織損傷加大等均可增加術(shù)中吸收液體過多、循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)性，出現(xiàn)代謝性酸中毒等并發(fā)癥［13］。預(yù)防灌洗液吸收綜合征的發(fā)生，應(yīng)在圍術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)生命體征，特別是SpO2、氣道壓力和中心靜脈壓的監(jiān)測，術(shù)中出現(xiàn)不明原因的SpO2持續(xù)下降和氣道壓力、中心靜脈壓升高應(yīng)高度警惕急性肺水腫的發(fā)生。對(duì)于手術(shù)時(shí)間長且灌洗液總量大的病例，應(yīng)查動(dòng)脈血?dú)饧把娊赓|(zhì)，了解有無低氧血癥、酸中毒及低鈉血癥等并發(fā)癥，根據(jù)中心靜脈壓，預(yù)防性給予呋塞米。本組中1例患者在手術(shù)進(jìn)行480min時(shí)出現(xiàn)氣道壓進(jìn)行性升高，達(dá)到40cm H2O，SpO2下降到90%，立即停止手術(shù)，將患者體位改為平臥位，發(fā)現(xiàn)患者腹部膨隆，聽診雙肺水泡音，給予呋塞米20mg、地塞米松10mg，床旁超聲檢查示胸、腹腔積液。立即腹腔穿刺抽出淡紅色液體3000mL，尿量增加了1500 mL，患者癥狀緩解，帶管送回ICU。術(shù)中灌洗液量達(dá)126000mL。

3.5 出現(xiàn)低體溫并蘇醒延遲 出現(xiàn)低體溫的原因是由于經(jīng)常出現(xiàn)灌洗液浸濕手術(shù)單，如果室溫偏低，就極易造成患者體溫下降；低于體溫的灌洗液大量、長時(shí)間地經(jīng)過腎臟流出，也會(huì)將體內(nèi)熱量散發(fā)出來；全身麻醉時(shí)，在全身麻醉藥物和肌松藥的作用下，抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，患者的體溫更易隨著外界因素的改變而改變。低體溫下藥物的代謝時(shí)間延長，伴隨而來的是全身麻醉術(shù)后蘇醒時(shí)間的延長。應(yīng)對(duì)措施是對(duì)于手術(shù)患者持續(xù)監(jiān)測鼻咽溫度，并經(jīng)常觀察其四肢末梢的溫度情況，調(diào)節(jié)室內(nèi)適宜的溫、濕度，保持室溫在24～25℃［14］，相對(duì)濕度40%～60%，可以減少寒冷刺激和減少熱量散失；術(shù)中穿刺部位粘貼皮膚保護(hù)貼，被單加用防水膠單保護(hù)以防止沖洗液弄濕被服［15］；給灌洗液加熱至37℃可以防止體溫降低和熱量丟失，以上措施可以有效減少低體溫和術(shù)后蘇醒延遲的發(fā)生率。本組中10例患者術(shù)中平均最低體溫為33.1℃，其中1例最低體溫達(dá)32.2℃，10例患者均出現(xiàn)術(shù)后蘇醒延遲，術(shù)后平均蘇醒時(shí)間為59.3min，其中1例術(shù)后蘇醒時(shí)間長達(dá)125min。平均手術(shù)時(shí)間為242.8min，平均灌洗液量為31945mL。

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