張俊新 劉嵐 劉松華 帥強 付星

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，結(jié)石可見于腎、輸尿管、膀胱、尿道任何部位，以腎和輸尿管結(jié)石最為多見，患者臨床表現(xiàn)較為典型劇烈疼痛呈放射性或持續(xù)性，沿輸尿管向髂窩、會陰、陰囊放射，患者可出現(xiàn)排尿困難、膿尿、尿流中斷等[1]，傳統(tǒng)開放手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大、患者痛苦多，近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腔鏡技術(shù)逐漸應用于尿路結(jié)石的治療中，效果滿意，本文介紹我院應用后腹腔鏡結(jié)合經(jīng)皮腎造口術(shù)治療多發(fā)性上尿路結(jié)石，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2009年7月～2011年6月收治的25例多發(fā)性上尿路結(jié)石患者的臨床資料，男性16例，女性9例，年齡在23～65歲之間，平均（42.2±3.7）歲，輸尿管上方及腎盂有不同程度的積水，有6例患者前期接受體外沖擊波碎石，未排出?；颊哂胁煌潭鹊幕紓?cè)腰部疼痛，患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛，尿常規(guī)檢查可見白細胞，腎功能均未見明顯異常。

1.2 方法 所有患者入院后均行腎盂造影檢查確診為腎輸尿管多發(fā)性結(jié)石，腎結(jié)石直徑＞2cm，輸尿管結(jié)石在1.2cm×0.7cm～2.1cm×1.3cm之間，輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石有不同程度的積水。術(shù)前行KUB拍片確定結(jié)石位置、大小、積水情況與結(jié)石及周圍臟器關(guān)系，氣管插管，術(shù)前留置導尿，取健側(cè)臥位，在腋后線12肋緣下1cm、腋前線12肋下及腋中線髂嵴上2cm置入10mm、5mm、10mm的Trocar，呈三角形分布[2]，常規(guī)建立氣腹，壓力為13～15mmHg，在腋后線12肋緣下做2cm切口，血管鉗分離肌肉進入腹膜后間隙，置入水囊管，注水300～500ml，擴張5min，建立腹膜后操作空間，腹腔鏡監(jiān)視下穿刺腋中線髂嵴及腋前線2點，注意在腋前線下避開腹膜，因腹膜穿孔CO2進入腹腔影響腹膜后操作，出現(xiàn)穿孔甚至可使腹膜內(nèi)壓力平衡。鈍性分離Gerota囊及腹膜后脂肪，找到輸尿管，沿輸尿管向上分離腎臟，沿腎臟尋找輸尿管及腎盂，在輸尿管與腎盂之間有結(jié)石者應充分游離腎盂[3]，該部位可見明顯突起，內(nèi)切刀切開隆起輸尿管壁，分離鉗將結(jié)石自管壁處鉗出，取出結(jié)石，置入刀頭要在腹腔鏡監(jiān)視下進行，避免誤傷周圍組織，縱行切開輸尿管壁全層，切口長度要長于結(jié)石長度，輸尿管內(nèi)置入雙J引流管，后縫合輸尿管，放置腹腔引流管，穿刺點引出，排盡空氣，關(guān)閉切口。腎結(jié)石在腹腔鏡監(jiān)視下建立經(jīng)皮通道，經(jīng)皮腎取石，術(shù)后1～2d拔除腹膜引流管，術(shù)后1周復查KUB，有殘余結(jié)石行體外沖擊波碎石治療，4周后拔出雙J管。觀察治療效果并總結(jié)治療經(jīng)驗。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用±s表示，計數(shù)資料用百分率表示，分別用t檢驗和x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)效果分析 25例患者輸尿管結(jié)石全部取石成功，輸尿管結(jié)石取石成功率為100%，24例腎結(jié)石患者取石成功，取石成功率為96%，1例取石失敗行體外沖擊波治療，痊愈出院。術(shù)后復查KUB有3例患者有結(jié)石殘余，手術(shù)時間為110～230min，平均（145.5±34.6）min，經(jīng)腎穿刺造瘺取石時間為（73.3±22.5）min，輸尿管切開取石時間為（72.2±22.6）min，術(shù)中出血為40～620ml，平均為（154.4±15.5）ml。

2.2 患者術(shù)后并發(fā)癥情況 在本組患者中3例患者術(shù)后出現(xiàn)尿漏，2例患者出現(xiàn)中度皮下氣腫，經(jīng)對癥治療后均痊愈出院，均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，患者術(shù)后1～3d可下床活動，術(shù)后住院時間為5～11d，平均（6.4±3.3）d，術(shù)后隨訪6個月，未見輸尿管狹窄，腎積水有不同程度的改善。

3 討論

尿路結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，上尿路結(jié)石的發(fā)病率遠高于下尿路，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，上尿路結(jié)石的治療已經(jīng)由傳統(tǒng)開放手術(shù)轉(zhuǎn)為微創(chuàng)治療為主。腎結(jié)石多采用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合體外沖擊波碎石治療，輸尿管結(jié)石應用經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡或腹腔鏡治療，但是多發(fā)性尿路結(jié)石采用單一治療，效果不佳，易形成殘余結(jié)石[4-5]。對于腎結(jié)石，腹腔鏡難以進入腎臟內(nèi)部，對于腎盂結(jié)石及腎鑄型結(jié)石處理困難，傳統(tǒng)開放手術(shù)易造成大血管和內(nèi)臟損傷，術(shù)后尿外滲、腎動靜脈瘺或假性動脈瘤，對腎臟造成極大損害，治療不當可形成腎切除[6]。 本文結(jié)合后腹腔鏡輸尿管切開取石聯(lián)合經(jīng)皮穿刺造瘺，均為后腹膜途徑，在進行穿刺時經(jīng)過準確穿刺進入結(jié)石所在腎盞，取石簡單，并能減少穿刺部位出血，該手術(shù)方法一期處理輸尿管及腎盞結(jié)石，能正確尋找輸尿管及內(nèi)部結(jié)石，術(shù)前根據(jù)KUB平片大致可確定結(jié)石區(qū)域，手術(shù)過程中根據(jù)結(jié)石位置選擇分離部位，能迅速發(fā)現(xiàn)結(jié)石。對于腎結(jié)石的治療，難度要高于輸尿管結(jié)石取石，本文選擇在腹腔鏡監(jiān)視下穿刺，盡量穿刺結(jié)石所在腎盞，能順利發(fā)現(xiàn)腎盞內(nèi)結(jié)石，對于腎盞頸狹窄的腎盞，穿刺取石具有取石更徹底的優(yōu)點，穿刺后在腎盞內(nèi)留安全導絲，柔軟，能避免腎內(nèi)集合系統(tǒng)粘膜損傷，便于擴張器擴張，在本組有1例患者因造口失敗轉(zhuǎn)體外沖擊波碎石治療。在腹腔鏡下腎造口手術(shù)增加了手術(shù)時間，但是對于停留時間長的輸尿管結(jié)石、腎盞鑄型結(jié)石、腎盞盞頸口狹窄時，手術(shù)具有操作容易、縮短時間等優(yōu)點。后腹腔鏡結(jié)合經(jīng)皮腎造口術(shù)能一次性完成多發(fā)性上尿路結(jié)石的治療，具有取石成功率高、并發(fā)癥少、痛苦小等優(yōu)點。

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