王小青 黃沛理

(山西省陽泉煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院 山西 陽泉 045008)

內(nèi)鏡下十二指腸乳頭肌切開取石術(shù)(EST)主要適用于膽總管結(jié)石、急性膽源性胰腺炎，它治療膽總管結(jié)石的最佳適應(yīng)癥是膽囊已切除，不伴有明顯膽管狹窄的中老年人，對(duì)于膽囊在位的患者，EST適合于高齡患者。我院于2008年1月開始EST，其中70歲以上老年人開始嘗試，療效滿意。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例患者，男30例 ，女16例 ，最大91歲，平均年齡74歲。膽總管結(jié)石46例，合并膽源性胰腺炎5例，腹部憋脹、向后背放射者46例，其中腹部劇痛8例，黃疸16例，黃疸合并發(fā)熱5例，有膽結(jié)石病史15例，已行手術(shù)治療13例(其中1例行膽囊手術(shù)、膽總管結(jié)石手術(shù)，2例已在外院行膽管內(nèi)支架)，合并高血壓病史12例，合并冠心病10例，心律失常7例，腦梗死6例，慢性阻塞性肺疾病8例，糖尿病8例，合幷肝硬化4例，關(guān)節(jié)炎5例，干燥綜合癥1例，股骨頸骨折1例。

1.2 方法

1.2.1 器械。應(yīng)用olympus TJF－160十二指腸鏡，VLTRATOMIXL[BO STON]切開刀，Jagwire導(dǎo)絲[BOSTON]SBDC －7、8、5擴(kuò)張?zhí)綏l[COOK]，取石網(wǎng)籃，碎石網(wǎng)籃，柱狀擴(kuò)張氣囊，鼻膽引流管。

1.2.2 方法。術(shù)前除ERCP常規(guī)檢查外，還行心電圖、胸部X線片、超聲心動(dòng)圖、肺功能測定等檢查，對(duì)于高血壓，心律失常，心功能不全等積極治療以達(dá)到滿足ERCP的條件。同時(shí)對(duì)于所有術(shù)者都進(jìn)行術(shù)前俯臥位練習(xí)，時(shí)間最短30分鐘。術(shù)前肌注鹽酸派替啶50～100mg，地西泮10mg，丁溴東莨菪堿40mg?；颊呷∽髠?cè)臥位，咽部局麻，常規(guī)術(shù)前用藥后，插鏡至十二指腸降部，行逆行膽管造影，確定結(jié)石的大小、部位、數(shù)量，對(duì)于無并發(fā)癥、體質(zhì)好的患者直接給予插入切開刀，先切0.5cm大小的切口后，采用氣囊行乳頭擴(kuò)約肌擴(kuò)張后取石。對(duì)于結(jié)石較大的先給予膽管支架置入后3～6個(gè)月再給予取石，對(duì)于年老體弱、并發(fā)癥多的患者先給予鼻膽引流后再擇機(jī)切開。

1.2.3 操作及術(shù)中監(jiān)護(hù)。常規(guī)行ERCP造影，結(jié)合病史及臨床資料確定下一步的治療方案。心肺功能控制不理想的患者，給予心電監(jiān)護(hù)，若術(shù)中出現(xiàn)各種心臟并發(fā)癥，立即給予處理，若出現(xiàn)危機(jī)生命的情況，立即終止操作。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理。術(shù)后一般禁食24小時(shí)，無異?？山o予流食，

檢測腹痛情況、體溫、黃疸、血淀粉酶、膽紅素。

2 結(jié)果

46例患者中，每例患者取石后均行鼻膽管引流。對(duì)于其中合并急性膽管炎或并發(fā)癥多的患者先行鼻膽管引流后，再行EST。8例腹部劇痛者，術(shù)后當(dāng)天疼痛明顯減輕;1例因行膽囊和膽總管手術(shù)，結(jié)構(gòu)破壞而無法行ERCP;1例因十二指腸球部潰瘍使局部狹窄無法進(jìn)鏡;2例膽源性胰腺炎由于病情危重只給予鼻膽管引流未取石;成功率91.3%，與報(bào)道相符[1]。42例取石病例中，26例經(jīng)過1次取石，6例經(jīng)過2次取石，3次以上取石的10例;其中有3例為巨大結(jié)石，先給予膽管支架置入后3～6個(gè)月再給予取石，均成功，成功率100%。術(shù)后無1例患者出血穿孔。術(shù)后例出現(xiàn)發(fā)熱，合并腹痛，血淀粉酶升高2例，單純血淀粉酶升高12例，2例由于基礎(chǔ)病出現(xiàn)心律失常。給予引流、抑酸、對(duì)癥治療后，癥狀緩解。對(duì)42例隨訪3～6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)4例，且均為未行膽結(jié)石手術(shù)的患者。

3 討論

3.1 EST在治療老年膽總管結(jié)石中的優(yōu)勢(shì) 膽總管結(jié)石在我國最為常見，老年人由于基礎(chǔ)疾病多，傳統(tǒng)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，病死率較高，內(nèi)鏡下乳頭切開取石術(shù)具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療效確切，恢復(fù)快等特點(diǎn)，完全可以替代傳統(tǒng)外科手術(shù)，成為老年膽總管結(jié)石首選治療方法[2]。

3.2 老年人膽總管結(jié)石內(nèi)鏡治療的特點(diǎn) ①基礎(chǔ)疾病多，常見有高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病等。因此術(shù)前患者評(píng)估非常重要，對(duì)于有相關(guān)合并疾病患者，盡可能使其恢復(fù)正常后再行內(nèi)鏡治療;②要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，由于老年人基礎(chǔ)疾病多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比一般人要大。我們認(rèn)為如果內(nèi)鏡醫(yī)師操作熟練，對(duì)于有明確指征者可考慮內(nèi)鏡治療;對(duì)于術(shù)前已明確結(jié)石較大者，應(yīng)向患者家屬交代清楚，有可能取石失敗[3]，并應(yīng)做好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。③對(duì)于急性梗阻性化膿性膽管炎，如生命體征平穩(wěn)，應(yīng)盡早內(nèi)鏡治療，否則患者長時(shí)間毒血癥后，全身臟器功能衰竭，將失去治療機(jī)會(huì)。④術(shù)中要做好心電監(jiān)護(hù)。由于老年人手術(shù)的耐受性差，若病情不允許，應(yīng)隨時(shí)終止手術(shù);對(duì)于病情較重，結(jié)石較大者可以先放置支架，也可直接放鼻膽管引流再行取石[4]。本組有11例老年人先行鼻膽管引流，3例先放置膽管內(nèi)支架再取石，均取得了成功。

3.3 小切口聯(lián)合氣囊行乳頭擴(kuò)約肌擴(kuò)張 根據(jù)本組研究，無一例穿孔、出血發(fā)生。這與術(shù)中采取小切口聯(lián)合氣囊行乳頭擴(kuò)約肌擴(kuò)張后取石有關(guān)，避免了乳頭擴(kuò)約肌切開術(shù)而引起的出血、穿孔[5，6]。

3.4 注意防治并發(fā)癥 對(duì)于膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡治療，還應(yīng)注意其并發(fā)癥的防治。本組中高淀粉酶血癥和急性胰腺炎也是EST的一種并發(fā)癥[7，8]。術(shù)中反復(fù)插管損傷乳頭及胰管括約肌，引起乳頭痙攣、水腫而導(dǎo)致胰液引流受阻及胰管內(nèi)壓升高;過多、過快地注入造影劑，胰管過度充盈，造成管內(nèi)高壓，損傷管壁上皮及腺泡;造影劑的毒性作用及膽汁和十二指腸內(nèi)容物激活胰酶致胰管和實(shí)體破壞，從而產(chǎn)生自身消化作用[7]。本組給予鼻膽管引流，減少了此并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5 做好圍手術(shù)期工作 做好患者及家屬的解釋工作，取得患者的配合，恰當(dāng)?shù)娘嬍扯际荅RCP成功的主要原因。尤其是術(shù)后胰腺炎的治療飲食治療更加重要。

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