史衛(wèi)軍 龐 健 白學(xué)良 馮海平

(內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院 內(nèi)蒙古巴彥淖爾 015000)

甲狀腺腫瘤是常見病、多發(fā)病，其中絕大多數(shù)是良性腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，少數(shù)為惡性。甲狀腺乳頭狀癌在甲狀腺癌中所占比例最大，約占甲狀腺癌的75%，主要轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié)。有時原發(fā)癌很小，未被覺察，但頸部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)已很大，多為年輕女性。我院2006年5月～2011年5月共收治甲狀腺癌112例，其中乳頭狀癌90例，占80%?，F(xiàn)對乳頭狀癌的診斷、手術(shù)方式及并發(fā)癥的預(yù)防進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院收治90例甲狀腺乳頭狀癌患者，其中男18例，女72例，年齡21～69歲。術(shù)前均行彩超檢查，單發(fā)實性占位63例，多發(fā)實性占位27例。16例行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，5例確診。按國際甲狀腺癌TNM分期(1987)，Ⅰ期58例，Ⅱ期30例，Ⅲ期2例，Ⅳ期0例。

1.2 診斷 彩超篩選是首選的診斷方法，普通人群的常規(guī)體檢篩查尤為重要，多數(shù)的甲狀腺腫瘤患者為彩超檢查發(fā)現(xiàn)。癌結(jié)節(jié)在彩超下的特征為形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊、無包膜，可有偽足或毛刺狀外突，實質(zhì)性伴后方回聲衰減，內(nèi)部回聲不均，點狀鈣化及沙粒狀、點狀強(qiáng)回聲，血流信號豐富。其次，甲狀腺核素掃描如為冷結(jié)節(jié)，則有10%～20%可能為癌腫。甲狀腺乳頭狀癌的診斷大多數(shù)依靠術(shù)中的快速病理證實，很少有術(shù)前即明確診斷的。近年來，多行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，術(shù)前診斷率明顯提高。甲狀腺乳頭狀癌早期無明顯自覺癥狀，晚期出現(xiàn)波及至耳、枕部和肩的疼痛，聲音嘶啞，繼之發(fā)生壓迫癥狀，如呼吸困難、吞咽困難和明顯的Horner綜合征。

1.3 治療方法 采用氣管插管全麻，切口取頸前沿皮紋方向弧形切口，充分游離上、下皮瓣，視情況游離或切斷頸前肌群，部分病例需切斷胸鎖乳突肌。探查時注意腫物大小、數(shù)量、質(zhì)地，與周圍是否侵犯及淋巴結(jié)腫大情況。手術(shù)由腺體外側(cè)向氣管游離，多數(shù)先結(jié)扎患側(cè)甲狀腺上動脈以防術(shù)中大量出血。將腺體向?qū)?cè)掀起時，注意保護(hù)甲狀旁腺，分離時盡量貼近甲狀腺固有筋膜分離，分離至氣管旁時，盡量找到喉返神經(jīng)入喉處，充分暴露喉返神經(jīng)，給予保護(hù)。喉返神經(jīng)入喉處小血管豐富，易出血，如遇有出血，盡量不要結(jié)扎，更不要燒灼止血，以壓迫方式大多數(shù)情況下可有效止血。如遇有腫瘤侵犯喉返神經(jīng)，應(yīng)盡量保留神經(jīng)功能，沿神經(jīng)邊緣切除腫瘤。健側(cè)次全切除時盡量保留腺體背面及上極。頸淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，一般不需同時清除患側(cè)頸淋巴結(jié)。癌腫尚局限在一側(cè)的腺體內(nèi)，應(yīng)將患側(cè)腺體連同峽部全部切除、對側(cè)腺體大部切除;如果癌腫已侵及左右兩葉，就需將兩側(cè)腺體連同峽部全部切除。如已有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應(yīng)在切除原發(fā)癌的同時清除患側(cè)的頸淋巴結(jié)。頸部淋巴結(jié)清掃時需解剖暴露頸內(nèi)、頸總(內(nèi))動脈、迷走神經(jīng)，功能性頸部淋巴結(jié)清掃時，需清除氣管前、氣管旁、狀腺旁、頸深上、下脂肪組織及淋巴結(jié)，常規(guī)放置引流管。術(shù)后常規(guī)服用左旋甲狀腺素片，根據(jù)FT3、FT4、TSH水平調(diào)整用藥量。

2 結(jié)果

本組中68例行患側(cè)及峽部全切，對側(cè)次全切除;21例行患側(cè)次全切除;1例行全甲狀腺切除，均痊愈出院。并發(fā)癥:①喉返神經(jīng)損傷致聲音嘶啞12例，均為單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，9例為術(shù)中牽拉、壓迫、鉗夾、剝離造成水腫，術(shù)后15～30 d均恢復(fù);2例術(shù)中暴露不清，電刀誤傷，至今未恢復(fù);1例因腫瘤侵犯，術(shù)中切斷，至今未恢復(fù)。②喉上神經(jīng)損傷2例，術(shù)后出現(xiàn)嗆咳、誤咽，均于7 d內(nèi)恢復(fù)。③甲狀旁腺誤切2例，考慮雙側(cè)旁腺切除，術(shù)后未恢復(fù)，終生服藥。術(shù)后隨訪1～5年，術(shù)后均健在。其中8例復(fù)發(fā)，均行二次手術(shù)切除殘余甲狀腺及頸部淋巴結(jié)清掃。甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)治療效果良好，5年治愈率可達(dá)90%以上，即使在日后隨訪中再出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行清除手術(shù)仍能達(dá)到較好療效。

3 討論

甲狀腺癌是由數(shù)種不同生物學(xué)行為和病理類型的癌腫組成，其發(fā)病年齡、生長速度、轉(zhuǎn)移途徑和預(yù)后都有明顯不同。此型是臨床上最多見的甲狀腺惡性腫瘤，約占70% ～80%[1]。外科手術(shù)是治療甲狀腺乳頭狀癌的主要方法。乳頭狀癌手術(shù)后10年生存率高達(dá)85%以上[2]。目前對切除的范圍爭議較多。對于單側(cè)乳頭狀癌大多數(shù)學(xué)者贊同患側(cè)甲狀腺及峽部全切、對側(cè)甲狀腺次全切除的手術(shù)方法。但也有許多學(xué)者推薦全甲狀腺切除術(shù)，他們認(rèn)為[3]，乳頭狀癌往往是多灶性，對側(cè)可能存在微小病灶，全甲狀腺切除可以免除這種危險性，另外，甲狀腺全切除術(shù)后有利于放射性碘治療，可降低復(fù)發(fā)率，延長生存期。由于全甲狀腺切除給患者帶來較高的致殘率，降低患者生存質(zhì)量，所以我們認(rèn)為僅適用于雙葉癌、多灶癌及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。對于頸部淋巴結(jié)清掃問題，如證實有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行頸部淋巴結(jié)清掃，如未證實有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可不做預(yù)防性清掃。雙側(cè)乳頭狀癌約占乳頭狀癌的10%，應(yīng)行全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)中解剖雙側(cè)喉返神經(jīng)如腫瘤侵犯明顯，至少要保留一側(cè)喉返神經(jīng)，切除腺體要盡量緊貼腺體背面，避免誤切甲狀旁腺，如在切除標(biāo)本中有疑似甲狀旁腺組織，應(yīng)將其切成薄片移植到頸前胸鎖乳突肌內(nèi)。本組中8例術(shù)中未行快速病理而誤診，所以建議所有甲狀腺腫物均應(yīng)行快速病理檢查，包括囊性腫瘤，避免誤診而行二次手術(shù)。

[1] 黎介壽，吳孟超，黃自強(qiáng).普通外科手術(shù)學(xué)[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005.61 －64

[2] 王 軍，劉保國，王愛萍，等.甲狀腺癌二次手術(shù)176例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2008，5(8):3675

[3] 曾志軍，歐迪鵬，楊連奧.全甲狀腺切除術(shù)手術(shù)指征、要點及并發(fā)癥防治[J].中國實用外科雜志，2010，30(10):868