解木軍

河南鄢陵縣疾病預(yù)防控制中心 鄢陵 461200

42例糖尿病合并急腹癥患者的圍手術(shù)期護(hù)理

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河南鄢陵縣疾病預(yù)防控制中心 鄢陵 461200

目的 探討糖尿病并發(fā)急腹癥患者圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)治療效果的影響，進(jìn)一步提高護(hù)理水平。方法 回顧性分析42例糖尿病并發(fā)急腹癥患者的臨床資料，進(jìn)行有效的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，并密切觀察病情變化，進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。結(jié)果 對(duì)糖尿病合并急腹癥患者進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理，能預(yù)防和減少?lài)?yán)重并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者盡早康復(fù)。結(jié)論 對(duì)糖尿病合并急腹癥患者做好圍手術(shù)期的病情觀察、飲食指導(dǎo)和營(yíng)養(yǎng)支持，嚴(yán)密控制血糖，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，是促進(jìn)患者早期康復(fù)的重要措施。

糖尿病;急腹癥;圍術(shù)期護(hù)理

糖尿病是由于胰島素分泌缺陷或胰島素作用缺陷引起的長(zhǎng)期高血糖綜合征，近年來(lái)發(fā)病率有增加的趨勢(shì)［1］。糖尿病患者因急腹癥需要手術(shù)治療時(shí)，危險(xiǎn)性比非糖尿病患者大，麻醉和術(shù)后易發(fā)生血糖增高及低血糖反應(yīng)，影響術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重者發(fā)生酮癥酸中毒甚至死亡。2010－06—2011－06，我科收治糖尿病并發(fā)急腹癥患者42例，均手術(shù)治療，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組42例，男31例，女11例;年齡28～84歲，平均56.5歲。已知患者有糖尿病者26例，入院后發(fā)現(xiàn)(空腹血糖)糖尿病者16例，農(nóng)村患者較多，入院時(shí)空腹血糖在7.8～19.35 mmol/ L，尿糖(++)。急性膽道感染13例，闌尾炎穿孔10例，消化道潰瘍穿孔8例，腸梗阻4例，外傷性腹部臟器破裂3例，急性壞死性胰腺炎2例，腹股溝疝嵌頓2例。均行急診手術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)切口感染5例，切口裂開(kāi)3例，無(wú)1例酮癥酸中毒及糖尿病足。術(shù)后住院7～32 d，平均18 d，1例壞死性胰腺炎患者死亡，其余41例全部治愈出院。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 全面評(píng)估患者的身心狀況，做好心理護(hù)理:術(shù)前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，全面進(jìn)行體格檢查，全面了解患者病情，包括心理和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，重要器官功能等，估計(jì)患者對(duì)手術(shù)的耐受力。糖尿病的發(fā)病同其他疾病一樣，有生理、心理、社會(huì)因素，而心理和社會(huì)因素起著重要作用。終身需要控制飲食、服用藥物、并發(fā)病等，加上急腹癥的痛苦，導(dǎo)致患者緊張、焦慮、恐懼、情緒激動(dòng)、心理壓力增強(qiáng)。引起生長(zhǎng)激素、胰高血糖素、腎上腺皮質(zhì)激素的大量分泌，使血糖升高，并對(duì)胰島素發(fā)生作用，影響胰島素的控制。部分急腹癥患者面臨手術(shù)時(shí)得知患有糖尿病，心理上及經(jīng)濟(jì)壓力較大，常表現(xiàn)為焦慮、悲觀、緊張、恐懼等不良心情［2］，擔(dān)心手術(shù)是否順利及術(shù)后恢復(fù)情況。護(hù)士應(yīng)以高度的責(zé)任心體貼、關(guān)心患者，耐心講解糖尿病的基本知識(shí)及成功病例以鼓勵(lì)患者。通過(guò)心理護(hù)理“六法”［3］(說(shuō)理開(kāi)導(dǎo)法，疏泄法，精神安慰法、暗示療法，傾聽(tīng)音樂(lè)法，興趣培養(yǎng))，使患者感到醫(yī)護(hù)人員是真誠(chéng)的、值得信賴(lài)的，從而積極主動(dòng)配合手術(shù)。

2.1.2 密切監(jiān)測(cè)控制血糖:手術(shù)前空腹血糖＜8.8 mmol/L且無(wú)酮癥者很少發(fā)生術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，而＞8.8 mmol/L或伴有酮癥酸中毒者采用胰島素治療并糾正酸中毒［4］。測(cè)血糖1次/h，調(diào)整血糖到7.0～11.5 mmol/L后，測(cè)血糖1次/2 h，并依據(jù)血糖值調(diào)整胰島素用量。如果血糖變化迅速，需測(cè)血糖1次/30 min。12～24 h內(nèi)將患者血糖穩(wěn)定在7.3～8.3 mmol/L時(shí)，行手術(shù)治療。治療過(guò)程中應(yīng)特別注意有無(wú)低血糖發(fā)生，本組由于護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者有心率快，出汗等低血糖反應(yīng)，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，給予葡萄糖液輸入，使4例患者避免了嚴(yán)重低血糖反應(yīng)。

2.1.3 預(yù)防性應(yīng)用抗生素:本組為中老年急腹癥患者，發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重［5］，一旦診斷延誤，治療方針不當(dāng)，將會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重危害，甚至死亡。而糖尿病患者，白細(xì)胞免疫功能低下，對(duì)入侵微生物的反應(yīng)被抑制，極易感染且感染嚴(yán)重。因此在血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果未報(bào)告之前，術(shù)前30 min靜滴或術(shù)中輸注廣譜抗生素。腸道、膽道手術(shù)者聯(lián)合應(yīng)用抗厭氧菌藥物。

2.1.4 營(yíng)養(yǎng)支持:由于手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)前、術(shù)后的飲食控制，尤其是糖尿病患者飲食的特殊性，必然會(huì)使機(jī)體消耗增加，熱量、蛋白質(zhì)和維生素?cái)z入不足，以致影響組織修復(fù)和創(chuàng)口愈合，削弱防御感染的能力。因此，術(shù)前應(yīng)補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素。

2.2 特殊準(zhǔn)備

本組患者年齡大者居多，11例伴發(fā)有心血管疾病，3例伴發(fā)有腦血管疾病，5例伴發(fā)有慢阻肺。請(qǐng)相關(guān)科室、麻醉科會(huì)診，共同對(duì)心、腦、肺存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)和處理，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理:①體位:全麻清醒后或硬膜外麻醉，可去枕平臥6 h，血壓、脈博平穩(wěn)可改半臥位，以利腹腔引流及減輕腹脹。②生命體征觀察:注意T、P、R、BP及尿量的變化，老年人合并心、腦、肺、腎疾患者要密切觀察，監(jiān)測(cè)心電圖，呼吸、尿量變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，預(yù)防心衰，呼衰、腎衰等的發(fā)生。③觀察術(shù)后傷口有無(wú)滲血滲液，敷料有無(wú)脫落及感染征象;引流管有無(wú)扭曲、折疊、受壓，嚴(yán)密觀察并記錄引流液的色澤、性狀、流速，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，以便及時(shí)處理。④切口疼痛:可影響正常器官的生理功能，如內(nèi)分泌紊亂，對(duì)糖尿病患者可引起血糖升高。因此麻醉消失后，術(shù)后疼痛可根據(jù)個(gè)體情況施以心理療法，音樂(lè)療法，松弛療法及藥物療法等。⑤保持床單清潔，在床上輕微活動(dòng)，量力翻身，注意保持皮膚清潔，翻身時(shí)避免皮膚擦傷，給予按摩可發(fā)生壓瘡部位及下肢，預(yù)防壓瘡及下肢靜脈血栓的發(fā)生。留置胃管期間，給予口腔護(hù)理2次/d，留置導(dǎo)尿管用碘伏清潔尿道口，每日更換引流袋，預(yù)防泌尿系感染。

2.3.2 血糖控制與營(yíng)養(yǎng)支持:①術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)全面支持和血糖的相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)糖尿病患者的康復(fù)是十分重要的，它關(guān)系到手術(shù)的成敗。糖尿病對(duì)外科手術(shù)的影響主要取決于術(shù)后2周血糖的控制情況，術(shù)后早期胰島素的管理最安全的方式為靜脈用藥，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，使血糖≤11.1 mmol/L.對(duì)于術(shù)后無(wú)需禁食者，按餐前尿糖測(cè)定結(jié)果決定胰島素用量，一般采取皮下注射，尿糖(+)不用，尿糖(++)用8個(gè)單位，尿糖(+++)用12個(gè)單位，尿糖(++++)用16個(gè)單位。②禁食期間，每日靜脈補(bǔ)充葡萄糖150～300 g，胰島素和糖的比例為1:4，并注意補(bǔ)充電解質(zhì)，氨基酸，脂肪乳等。③研究表明［6］，鋅與DNA、RNA和蛋白質(zhì)的生物合成有關(guān)，傷口的愈合需要鋅的參與。因此，飲食中應(yīng)注意補(bǔ)充鋅和有利于鋅吸收的維生素，避免有礙鋅吸收的植酸、膳食纖維和過(guò)多的銅、鎘等。補(bǔ)充足夠的維生素，尤其是維生素C和B族維生素，維生素C是合成膠原蛋白的原料，為傷口愈合所必需，故應(yīng)大劑量供給。

2.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.4.1 切口感染:因急腹癥術(shù)前準(zhǔn)備不足，加上糖尿病患者免疫底下極易發(fā)生切口感染，常在術(shù)后3～5 d，切口疼痛、紅腫、體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，本組有5例發(fā)生切口感染，給予熱敷、理療、頻譜照射切口30 min，2次/d;加強(qiáng)無(wú)菌觀念，保持切口敷料的清潔干燥，按醫(yī)囑合理安排使用抗生素，均痊愈出院。

2.4.2 切口裂開(kāi):個(gè)別糖尿病患者年齡大;營(yíng)養(yǎng)不良;切口縫合技術(shù)有缺陷:如縫線打結(jié)不緊，組織對(duì)合不全等;切口感染;腹內(nèi)壓突然劇增等因素所致，常在術(shù)后7～10 d或拆除縫線24 h內(nèi)發(fā)生。本組患者有3例發(fā)生切口裂開(kāi)，均為年齡較大者，在65～80歲。對(duì)其增加營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)切口包扎，延緩拆線時(shí)間，指導(dǎo)深呼吸，咳嗽時(shí)雙手按壓刀口，囑勿用力排便，便秘、腹脹時(shí)及時(shí)給予處理等，3例患者均痊愈出院。

2.4.3 低血糖及酮癥酸中毒的預(yù)防:護(hù)理過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者有無(wú)低血糖發(fā)生，一次嚴(yán)重的低血糖會(huì)抵消已產(chǎn)生的臨床獲益，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。發(fā)現(xiàn)病人心慌、出冷汗、手抖、乏力等表現(xiàn)，立即給予含糖食物或糖塊，不能口服或不緩解者給予50%葡萄糖40～60 mL靜推，準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入，輸入液體后每1～2 h監(jiān)測(cè)尿糖、血糖、血酮及電解質(zhì)和二氧化碳結(jié)合力，如患者出現(xiàn)煩躁不安、呼吸深大、面頰潮紅、惡心、嘔吐等癥狀時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。本組有8例患者發(fā)生低血糖，均為胰島素輸入過(guò)快導(dǎo)致，經(jīng)減慢液體靜滴，靜脈輸注葡萄糖后緩解，無(wú)1例發(fā)生酮癥酸中毒。

2.4.4 糖尿病足的預(yù)防:足部護(hù)理是糖尿病護(hù)理工作中重要的一部分，正確而有效的足部護(hù)理不但可以促進(jìn)疾病的康復(fù)，縮短病程，還可以預(yù)防足病的復(fù)發(fā)，每天檢查足部，看皮膚色澤、溫度、感覺(jué)是否有改善，是否有破潰、裂口，保持足部干凈干燥，每天用37°左右溫水泡腳20 min［7］用柔軟毛巾輕輕擦干足部皮膚，不要用力揉搓，修建指甲呈弧形，鞋襪要寬松、柔軟，動(dòng)態(tài)觀察足部皮膚的顏色、溫度和足背動(dòng)脈搏動(dòng)，教會(huì)并監(jiān)督患者和家屬做足部按摩及下肢肌肉靜力收縮練習(xí)，經(jīng)常變換體位，抬高患肢。

2.5 飲食指導(dǎo)患者術(shù)后需禁食，手術(shù)應(yīng)激后機(jī)體分解代謝旺盛，能量消耗增多，因此，要注意供給足夠的能量和各種營(yíng)養(yǎng)素，以滿足機(jī)體的需要及促進(jìn)傷口愈合。患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開(kāi)始進(jìn)食，為患者制定個(gè)體化的飲食計(jì)劃［8］，適量增加蛋白質(zhì)及碳水化合物的攝入，在原健康飲食的基礎(chǔ)上，每日增加897～1255 KJ的能量，做到:(1)嚴(yán)格定時(shí)、定量、定餐，根據(jù)病情和個(gè)體需要計(jì)算每日對(duì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)的需要量，將1天的熱量按早餐1/5、中、晚餐各2/5的比例分配。(2)禁煙酒、少吃油炸食品，改變不良飲食習(xí)慣。(3)注射胰島素30 min后，必須保證患者進(jìn)食。

2.6 活動(dòng)指導(dǎo)術(shù)后活動(dòng)可促進(jìn)傷口愈合和機(jī)體的功能恢復(fù)，防止腸粘連，但對(duì)活動(dòng)量、時(shí)間、時(shí)機(jī)需要合理指導(dǎo)。(1)早期:根據(jù)病人的手術(shù)情況及時(shí)協(xié)助并鼓勵(lì)病人加強(qiáng)床上活動(dòng)，進(jìn)行深呼吸、四肢屈伸活動(dòng)，協(xié)助翻身拍背。(2)中期:根據(jù)手術(shù)大小、部位和病人的耐受力適時(shí)進(jìn)行離床活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)范圍和運(yùn)動(dòng)量，以不感到累為限。(3)康復(fù)期:根據(jù)其不同愛(ài)好，選擇不同的活動(dòng)方式，指導(dǎo)患者先慢后快逐漸增加活動(dòng)量，循序漸進(jìn)，活動(dòng)時(shí)間選擇在飯后1 h左右為宜，每次活動(dòng)時(shí)間控制在30～60 min［9］。

3 出院指導(dǎo)

3.1 指導(dǎo)病人積極做好生活方式管理積極有效的糾正不良生活方式是改善糖尿病患者的的重要措施，生活方式改善的主要內(nèi)容包括合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、控制體質(zhì)量、限制飲酒、戒酒以及對(duì)不良情緒的矯治。

3.2 教會(huì)患者自己監(jiān)測(cè)血糖、尿糖，并能根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整飲食和降糖藥物來(lái)控制血糖注射胰島素的患者，介紹胰島素的用法、作用、注意事項(xiàng)及低血糖的處理等。研究數(shù)據(jù)表明，成人中肌內(nèi)注射發(fā)生率為12%～34%，2/3以上的患者在每次就診時(shí)未接受皮膚檢查，幾乎1/3的患者從未進(jìn)行過(guò)注射部位的檢查［10］。這些數(shù)字的背后體現(xiàn)了臨床醫(yī)療護(hù)理人員對(duì)糖尿病注射技術(shù)認(rèn)識(shí)不足、重視不夠的現(xiàn)狀，使得患者在獲益于糖尿病藥物注射的同時(shí)，面臨降糖效果不佳或嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)重點(diǎn)指導(dǎo)病人注意以下事項(xiàng):(1)5～6 mm針頭使用于所有成人患者，包括肥胖患者，注射時(shí)通常無(wú)需捏起皮膚皺褶。(2)在四肢或脂肪較少的腹部進(jìn)行注射時(shí)，應(yīng)采用45°注射或捏皮注射。(3)注射時(shí)避免在體毛根部進(jìn)行注射，每次注射都更換新的注射針頭。(4)應(yīng)避免中性魚(yú)精蛋白胰島素(NPH)肌內(nèi)注射，因?yàn)檫@樣可以導(dǎo)致快速吸收，引發(fā)嚴(yán)重低血糖。(5)早晨，常規(guī)胰島素/ NPH的預(yù)混制劑應(yīng)注射于腹部，因?yàn)楦共课兆羁欤约涌於绦б葝u素吸收，便于控制早餐后血糖波動(dòng)。(6)晚間，任何含NPH的混合胰島素應(yīng)注射于大腿或臀部，從而延緩吸收，減少夜間低血糖發(fā)生。(7)患者每次就診時(shí)，護(hù)理人員都應(yīng)檢查其注射部位，教會(huì)患者對(duì)注射部位進(jìn)行自我檢查，并培訓(xùn)他們?nèi)绾巫R(shí)別皮下脂肪增生。預(yù)防及治療脂肪增生的最佳策略:選擇純化的人胰島素，每次注射時(shí)進(jìn)行部位輪換，采用較大的注射區(qū)域以及不重復(fù)使用針頭。

糖尿病主要病理生理改變?yōu)樯x紊亂，可產(chǎn)生或加重外科疾病，外科疾病又可使糖尿病病情加重，患者能否安全度過(guò)圍手術(shù)期，取決于血糖的控制。護(hù)理人員不但要有周密的護(hù)理計(jì)劃，扎實(shí)的護(hù)理知識(shí)，還要具備有糖尿病專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)，密切監(jiān)測(cè)血糖，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，能有效減少并發(fā)癥，提高治愈率。

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1007－8991(2012)05－0121－03

(收稿 2011－12－23)