劉世民

河南商丘市長征人民醫(yī)院外科 商丘 476000

膽囊切除術(shù)致膽管損傷10例臨床分析

劉世民

河南商丘市長征人民醫(yī)院外科 商丘 476000

目的 探討膽囊切除術(shù)致膽管損傷的原因、臨床表現(xiàn)、處理方法及預(yù)防措施。方法 回顧性分析10例膽囊切除術(shù)致膽管損傷的臨床資料。結(jié)果 2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷即時(shí)修復(fù)，方式為膽管修補(bǔ)加膽管引流，1例術(shù)后1 a出現(xiàn)膽管狹窄，8例為術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷，均先行腹腔加膽管引流術(shù)，3個(gè)月后再行膽管－空腸Roux－en－Y吻合術(shù)。術(shù)后均無膽漏出現(xiàn)，隨訪2～5 a，僅1例發(fā)生反復(fù)發(fā)發(fā)作膽管炎，余均無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 術(shù)者應(yīng)熟悉膽道的解剖及變異，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，應(yīng)根據(jù)膽管損傷的時(shí)間及類型選擇手術(shù)方式。術(shù)中辨清肝囊管、肝總管及膽總管是預(yù)防醫(yī)源性膽管損傷的關(guān)鍵。

膽囊切除術(shù);膽管損傷

目前，醫(yī)源性膽管損傷仍是膽囊切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.1%～0.5%［1］。尤其是近年來腹腔鏡膽囊切除術(shù)的推廣和普及，膽管損傷發(fā)生率已呈上升趨勢(shì)。2007－01—2011－12，我們共收治10例膽囊切除術(shù)膽管損傷患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組10例，男4例，女6例;年齡35～72歲，平均52歲。開腹膽囊切除術(shù)(OC)4例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)6例。2例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷，系我院患者。8例患者術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎或進(jìn)行性梗阻性黃疸，由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入，經(jīng)B超檢查和剖腹探查證實(shí)膽管損傷。原發(fā)病:膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎6例，膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎4例。

1.2 損傷類型及部位損傷類型:膽管橫斷4例，膽管壁部分損傷4例，膽管誤縫誤扎2例。損傷的部位:膽總管6例，肝總管2例，右肝管2例。

1.3 處理方法10例均行手術(shù)治療，行膽管空腸Roux－en－y內(nèi)引流術(shù)8例，膽管修補(bǔ)加T管引流2例。其中1例術(shù)后1 a出現(xiàn)膽管狹窄，再次行Roux－en－y內(nèi)引流術(shù)獲愈。

2 結(jié)果

10例隨訪2～5 a，僅1例有反復(fù)發(fā)作的膽管炎癥狀，經(jīng)保守治療癥狀控制，余9例均未發(fā)生并發(fā)癥。

3 討論

膽囊切除術(shù)是治療膽囊良性疾病的有效方法，其嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥為肝外膽管損傷。醫(yī)源性膽管損傷(iatrogenic bile duct injury，IBDI)是指在手術(shù)中對(duì)膽管的直接損傷，不包括繼發(fā)于膽道手術(shù)后膽管周圍的感染，炎癥反應(yīng)，閉塞性膽管炎而引起的膽管狹窄。隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣和普及膽道損傷逐年增加，膽道損傷后的處理顯得格外關(guān)鍵和重要。

3.1 IBDI的原因IBDI大多數(shù)發(fā)生在膽囊切除術(shù)時(shí)，且發(fā)生率除與膽囊的解剖因素、病理因素外，也與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。術(shù)者過分自信、追求手術(shù)速度、麻醉不滿意使術(shù)野暴露不佳，術(shù)者對(duì)肝膽解剖不熟和病變認(rèn)識(shí)不足都是造成損傷的原因。(1)結(jié)石嵌頓于膽囊頸部使膽總管因粘連而移位，術(shù)者未弄清膽囊管、肝總管、膽總管的關(guān)系，誤將膽總管結(jié)扎。(2)由于膽囊炎反復(fù)發(fā)作致局部嚴(yán)重粘連，特別是急性炎癥期72 h后膽囊三角區(qū)組織水腫、粘連，導(dǎo)致局部解剖不清，極易在解剖分離膽囊三角時(shí)損傷膽道。(3)解剖變異，常見的變異類型為:①膽囊位置異常:如肝內(nèi)膽囊、橫位膽囊、膽囊后移位;②膽囊管變異:如膽囊與肝總管或右肝管平行，甚至與變異的右前葉肝管靠近，并以結(jié)締組織形式并行一段匯入肝總管右壁;③膽囊管與肝總管匯合部位異常:如膽囊管斜形跨過膽總管的前方或后方匯入肝總管左壁或膽囊管匯入肝總管背面;④膽囊動(dòng)脈和肝右動(dòng)脈異常:如副膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈起源異常、毛蟲駝背形肝右動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈或膽囊動(dòng)脈經(jīng)過肝總管之前至膽囊。

3.2 IBDI的診斷術(shù)中手術(shù)野發(fā)現(xiàn)膽汁就能確診膽漏，應(yīng)立即應(yīng)用生理鹽水沖洗術(shù)野，觀察沖洗液的顏色，手術(shù)野干凈后放置一塊干凈紗布?jí)浩葦?shù)分鐘，若紗布黃染就證明存在膽漏，應(yīng)仔細(xì)尋找破損的膽管，若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)即時(shí)處理，對(duì)患者打擊小，修復(fù)效果好。膽道手術(shù)后出現(xiàn)黃疸、右上腹痛、高熱等腹膜炎癥狀和體征，B超與CT發(fā)現(xiàn)右上腹積液，則應(yīng)高度懷疑膽漏，應(yīng)進(jìn)一步檢查確定膽管損傷的位置。腹腔穿刺、PTC、ERCP、MRCP等檢查可明確診斷。為下一步治療提供決策依據(jù)。

3.3 IBDI的治療在去除病因、解除梗阻、暢通引流的原則上，盡早恢復(fù)膽管的完整性和通暢性。修復(fù)最佳時(shí)間是損傷的即刻，因受損膽管局部組織粘連、水腫及炎癥最輕，修復(fù)后膽管形態(tài)不會(huì)出現(xiàn)較大變化。若受損膽管不擴(kuò)張，盡量使用組織修復(fù)加引流的方法。端端吻合容易導(dǎo)致吻合口狹窄。如漏口吻合不理想，需分段處理，先行腹腔及膽道引流，后期再手術(shù)修復(fù)膽道。術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏、膽汁性腹膜炎為膽道手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)盡早行腹腔、膽道引流，以及抗感染、維持水電解質(zhì)酸堿平衡和營養(yǎng)支持，不能勉強(qiáng)修補(bǔ)或行膽腸吻合術(shù)。待病情穩(wěn)定3～6個(gè)月后再行手術(shù)治療［2］。術(shù)后梗阻性黃疸者應(yīng)在10 d之后再行膽道重建或膽腸吻合術(shù)［3］。盡管修復(fù)膽管損傷有多種術(shù)式可以選擇，就目前情況來看行之有效的術(shù)式仍是徹底切除膽管瘢痕組織，擴(kuò)大膽管的開口，行膽管空腸Roux－en－Y吻合術(shù)。

3.4 IBDI的預(yù)防預(yù)防IBDI的發(fā)生，應(yīng)做到以下幾點(diǎn):(1)要有高度責(zé)任感進(jìn)行手術(shù)，集中精力和思想施行手術(shù)，避免粗心大意引起的IBDI。(2)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)由于膽囊炎反復(fù)發(fā)作致局部嚴(yán)重粘連，特別是急性炎癥期72 h后膽囊三角區(qū)組織水腫、粘連，導(dǎo)致局部解剖不清，極易在解剖分離膽囊三角時(shí)損傷膽道。如需急診手術(shù)最好在發(fā)病后72 h內(nèi)完成，如無膽囊穿孔等特殊情況，應(yīng)盡量保守治療。(3)開展LC前應(yīng)經(jīng)過專業(yè)人員的嚴(yán)格技術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可從事LC，而且開始必須在有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡外科醫(yī)生的嚴(yán)格督導(dǎo)下操作。(4)熟悉膽道的解剖和變異，清楚顯示和解剖膽囊三角區(qū)。(5)要有良好的麻醉，使腹肌松弛，充分顯露肝下區(qū)和肝十二指腸韌帶。(6)手術(shù)中切忌盲目鉗夾止血，在膽囊切除術(shù)時(shí)如不慎損傷血管，宜用紗布?jí)浩戎寡鞔_出血部位后止血，必要時(shí)果斷擴(kuò)大切口，或中轉(zhuǎn)開腹，避免盲目鉗夾損傷膽管。

［1］黃小強(qiáng)，黃志強(qiáng).醫(yī)源性膽管損傷的處理［J］.中國實(shí)用外科雜志，2001，21(7):413－414

［2］李昱驥，田雨霖，孔凡民，等.膽囊切除術(shù)致肝外膽管損傷16例臨床分析［J］.中國實(shí)用外科雜志，2011，31(6):509.

［3］黃強(qiáng)，劉臣海，王成，等.醫(yī)源性膽管損傷一期修復(fù)31例體會(huì)［J］.中國實(shí)用外科雜志，2011，31(3):229.

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1007－8991(2012)05－0068－02

(收稿 2012－01－11)