王志軍 張會娜

河南長葛市華健醫(yī)院腦外科 長葛 461500

重型顱腦損傷并發(fā)大面積腦梗死22例診斷及防治

王志軍 張會娜

河南長葛市華健醫(yī)院腦外科 長葛 461500

重型顱腦損傷;腦梗死;診治

重型顱腦損傷具有致殘率、病死率高的特點，是神經(jīng)外科疾病救治中的重點和難點。大面積腦梗死是臨床顱腦損傷患者少見的并發(fā)癥，重型顱腦損傷一旦并發(fā)大面積腦梗死，則明顯增加患者的致殘率和病死率。2003－12—2011－12，我院共收治經(jīng)CT證實的22例重度顱腦損傷并發(fā)大面積腦梗死患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組22例，男14例，女8例;年齡11～70歲，平均45歲。受傷原因:車禍16例，墜落傷4例，打擊傷2例。梗死癥狀出現(xiàn)時間:12～24 h 2例，1～3 d 5例，＞4 d 5例。臨床表現(xiàn):7例為單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，腦疝形成14例為偏癱或偏癱加重，9例為意識障礙加重，3例為癲發(fā)作。GSC評分:3～6分12例，6～8分10例。CT檢查:所有患者均有癥狀加重或臨床癥狀難以用首次頭顱CT檢查結(jié)果解釋而經(jīng)再次CT檢查證實，其中單純性腦梗死8例，合并腦挫裂傷和(或)顱內(nèi)血腫14例。梗死部位:7例位于基底節(jié)區(qū)，13例位于額顳頂葉，2例為多發(fā)性腦梗死。

1.2 方法單純非手術治療17例，對5例大面積梗死并發(fā)腦疝形成患者采用大骨瓣減壓治療，配合功能鍛煉、高壓氧等綜合治療。

2 結(jié)果

患者住院時間為3～40 d，平均18 d。出院時按GOS評定療效:良好10例，中度殘疾8例，重度殘疾1例，植物生存1例，死亡2例。

3 討論

外傷性腦梗死是指顱腦損傷引起局部腦血液供應改變，組織缺血性損害及神經(jīng)功能障礙。創(chuàng)傷性大面積腦梗死的診斷標準為:梗死灶＞4 cm或梗死灶超過大腦半球平均面積的2/3，或位于1個腦葉或多個腦葉。也有學者認為梗死灶累及到基底節(jié)才夠診斷標準［1］。

3.1 病因重度顱腦損傷后發(fā)生腦梗死的發(fā)病機制目前尚未完全明確?？赡苡?(1)顱腦損傷后不同部位血腫或廣泛腦挫裂傷，顱內(nèi)壓增高造成腦血流自動調(diào)節(jié)紊亂，甚至完全喪失，由此引起腦灌流量改變，腦血流銳減，加劇腦缺血、缺氧。腦疝和鄰近腦血管移位，牽拉造成血管內(nèi)膜受損或直接受壓而致狹窄或閉塞。(2)外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血時血管活性物質(zhì)增多，血管自身代謝障礙，造成血管炎性損傷，引起血管痙攣［2］。(3)合并頸動脈、椎動脈損傷時，致血管內(nèi)膜或斑塊剝離脫落。合并軟組織損傷及長骨骨折，造成腦血管栓塞。(4)脫水藥物應用過強、過久，以及補液入量不足，造成血液濃縮，導致腦血管血栓形成［3］。(5)梗死灶易發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，因基底節(jié)區(qū)的豆紋動脈、穿支動脈和前脈絡叢動脈遠離大動脈主干，走形長而且迂曲，部分與大動脈干呈直角分支，屬終末動脈，很少有吻合支，來自頸內(nèi)動脈的微栓子，易于在此處發(fā)生梗死。(6)低血壓休克，在傷后顱內(nèi)壓較高情況下，低血壓休克直接導致腦灌注壓的明顯下降，加重腦缺血改變。

3.2 診斷外傷性腦梗死臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易被外傷早期癥狀所掩蓋而造成誤診。其臨床表現(xiàn)特點為:有或無意識障礙，數(shù)小時或數(shù)天后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、偏癱、失語、肢體麻木、眩暈、意識障礙等，或上述表現(xiàn)加重。筆者認為:對重度顱腦損傷患者臨床中發(fā)現(xiàn)受傷部位、程度與體征程度不相符時，腦疝患者腦疝解除后意識障礙無好轉(zhuǎn)，原有意識障礙程度加深或有新體征出現(xiàn)，用原發(fā)外傷無法解釋時，應高度警惕梗死并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 治療由于重度顱腦損傷患者的原發(fā)性損傷癥狀、體征掩蓋了梗死的癥狀及體征，尤其是昏迷患者，很難及時發(fā)現(xiàn)。應嚴密觀察患者病情。如病情加重，出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)陽性定位征或原有體征加重，要及時行CT復查，盡早發(fā)現(xiàn)、早期治療。對顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷并發(fā)大面積腦梗死，高顱壓癥狀明顯甚至腦疝形成者，應立即行血腫清除術及大骨瓣減壓術，術中盡量清除血腫，沖洗蛛網(wǎng)膜下腔，引流血性腦脊液。如果病情允許，術后可多次腰穿或置管引流血性腦脊液以降低發(fā)生血管痙攣的風險［4］。同時脫水降、顱壓，合理應用鈣離子拮抗劑尼莫通、低分子右旋糖酐、腦細胞活化劑等。無手術指征患者，可選擇性應用小劑量抗凝治療，本組病例恢復良好率55%，我們認為提高對顱腦損傷后腦梗死的認識，做到及時發(fā)現(xiàn)，及時診斷并積極進行相應的治療，將有助于改善患者的預后和提高生存質(zhì)量。

［1］黃繩躍，楊佳勇.顱腦損傷與大面積腦梗死［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1998，4(1):48－49.

［2］劉明鐸.實用顱腦損傷學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1992:98.

［3］柴中民.外傷后腦梗死［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1998，14 (4):251.

［4］劉漢，張錚.外傷性腦梗死［J］.中華醫(yī)學研究雜志，2007，7 (1):24－26.

R743.33

B

1007－8991(2012)05－0076－02

(收稿 2012－05－24)