王 計，于紅剛

(1.武漢大學人民醫(yī)院，湖北武漢430060;2.武漢大學人民醫(yī)院消化內科)

Barrett食管(Barrett＇s esophgagus，BE)是食管下段的正常鱗狀上皮被柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象，重度不典型增生時可進展為食管腺癌［1］。BE的治療一直是學術界關注的熱點，然而，無論是抑酸治療還是外科抗返流折疊術都只能改善或控制酸返流相應臨床表現(xiàn)，而難以逆轉化生的柱狀上皮，因此臨床上一直在探尋治療BE的更有效的方法。隨著內鏡診療技術的不斷發(fā)展，越來越多的消化道疾病已經能夠通過內鏡技術得以徹底治愈，其中內鏡下治療BE因其療效顯著，操作簡便、損傷小、安全性高而越來越被臨床醫(yī)師接受，其治療的核心是消除化生的上皮，防止癌變［2］。氬離子凝固術(argon plasma coagulation，APC)是一種新型的非接觸性凝固方法，經離子化氬氣傳送高頻能量至靶組織，使組織表層凝固，從而起到破壞有關組織和止血等治療作用，它能有效消除BE黏膜并能誘導鱗狀上皮再生。BE的內鏡下形態(tài)分為:全周、島型及舌型，以后兩者為主［3］。現(xiàn)將我院2011年1月至2012年2月期間72例島型及舌型BE患者經內鏡下2%盧戈氏液染色后，應用氬離子凝固術聯(lián)合埃索美拉唑治療的安全性和療效進行分析、隨訪，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

72例患者中男42例，女30例，男∶女之比為1.4∶1，年齡27～68歲，平均46.5歲。臨床表現(xiàn)為反酸28例(38.9%)，燒心16例(22.2%)，胸骨后疼痛8例(11.1%)，上腹部不適32例(44.5%)，咽部異物感10例(13.9%)。并發(fā)食管炎21例(29.2%)，食管裂孔疝9例(12.5%)。內鏡分型［4～6］:島型 61 例(84.7%)，舌型 7 例(9.7%)，島型與舌型混合存在4例(5.6%)。病理分型:胃底型31例(43.0%)，賁門型12例(16.7%)，特殊腸化生型29例(40.3%)。有以下任意一條患者不能入選:①嚴重食管炎、食管狹窄、高級別上皮內瘤變或食管癌。②心、肝、肺、腎、腦等系統(tǒng)嚴重疾病不能配合完成內鏡檢查者。③嚴重凝血功能異常。術前均向所有患者說明操作的目的，簽署知情同意書和APC治療同意書，并自愿同意定期內鏡及病理隨訪監(jiān)測。

1.2 設備與材料

日本富士能公司電子胃鏡(EG－99WR)、濟南玉華公司氬離子凝固器(AG－9800型)，功率40～60W，氬氣流量2L/min。APC治療導管直徑2.3mm，長度2.2m。埃索美拉唑腸溶片 20mg/片(阿斯利康制藥有限公司)。

1.3 治療方法

每例患者在治療前一天完成血常規(guī)、凝血功能及心電圖常規(guī)檢查。術前30min分別肌注山莨菪堿和地西泮各10mg，以減輕患者的緊張情緒和抑制胃食管蠕動。治療過程中常規(guī)心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率及氧飽和度。在內鏡直視下，進鏡觀察齒狀線上方的BE病灶，予以2%盧戈氏染色，2～3min后予以0.9%氯化鈉100ml沖洗，觀察食管不著色黏膜位置、形狀及范圍。再經內鏡鉗道插入氬離子凝固器導管，導管伸出內鏡頭端1cm，定位于需要治療的黏膜上方0.5～1.0cm處，以每次1～3s的時間施以氬離子凝固治療。氬離子治療時間視病灶大小、數(shù)目等情況而定，一般以內鏡下病灶表面出現(xiàn)泛白、泛黃樣改變?yōu)橹埂Ｐg畢取出氬離子凝固導管，觀察病灶治療是否徹底，有無遺漏病灶，病灶周邊黏膜下是否出現(xiàn)氣腫，有無出血等。若病灶治療不徹底或有遺漏病灶，即按上述治療方法重新治療。退鏡至賁門口時盡量抽吸氣體，以免出現(xiàn)腹脹等不適。

1.4 術后觀察及處理

術后當日臥床休息并禁食，次日進食偏冷流質2～3d，于1周內逐漸恢復到正常飲食，避免重體力勞動或體育鍛煉7d。在整個APC治療期間，給予質子泵抑制劑(PPI)埃索美拉唑腸溶片20mg 2次/d，并同時服用黏膜保護劑鋁碳酸鎂片1000mg，4次/d;治療8周后，PPI劑量可減少到20mg，繼續(xù)維持治療24周。

1.5 隨訪

所有患者在完成APC治療后，于第3、6個月內鏡檢查，每次檢查參照治療前內鏡描寫記錄，在新生的鱗狀上皮部位進行多次四像限取組織標本，內鏡隨訪均由同一APC治療醫(yī)師操作。BE的組織學診斷標準為特殊腸化的柱狀上皮存在，所有的活組織切片檢查由同一經驗豐富的病理醫(yī)師進行。

2 結果

2.1 臨床療效

所有患者經APC治療均能完全消除Barrett上皮。治療次數(shù)共79次，平均燒灼次數(shù)1.1次/例。其中65例(90.3%)患者經1次APC治療即獲得BE完全消除，7例(9.7%)患者經2次APC治療獲得BE完全消除。此7例患者部分因術后自行停用質子泵抑制劑或因BE上皮多處分布或舌型上移黏膜面積廣，已燒灼的病灶影響了對未治療病灶的判斷，故進行2次治療。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

11例治療期間有輕度并發(fā)癥，其中9例為輕微胸骨后不適，2例治療后出現(xiàn)輕度吞咽困難，經抑酸劑和黏膜保護劑治療后癥狀緩解。本組研究病例治療期間無嚴重潰瘍、出血、穿孔和食管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 隨訪情況

72例患者中65例進行了隨訪，其中60例完成2次隨訪，5例完成1次隨訪。其中有7例復發(fā)，分別為第3個月復發(fā)2例，第6個月復發(fā)5例;3例復發(fā)病例為舌型，4例復發(fā)病例為島型(多發(fā))。72例患者在治療后均堅持服用埃索美拉唑20mg，2次/d，服用8周，其中7例2個月后失訪;3例服藥8周后自行停藥，6個月后復發(fā);62例按規(guī)定服藥，其中2例3個月后復發(fā)，2例6個月后復發(fā)。7例復發(fā)病例均進行了第2次治療。

3 討論

Barrett食管是一種公認的癌前病變，它的癌變要經過特殊腸上皮化生—輕度異性增生—重度異性增生—原位癌—浸潤性癌這一系列進展過程［4］。在Barrett食管進展為食管腺癌的過程中，腸上皮化生是發(fā)生食管腺癌的重要原因，因此，通過各種積極治療，使化生的柱狀上皮逆轉為鱗狀上皮，對阻止食管腺癌的發(fā)生是有十分重要意義的。

近年來已有多種內鏡治療法已被廣泛應用于臨床，并且有臨床研究［5～7］證實這些治療方法能消除BE上皮且誘導食管鱗狀上皮再生，而APC則是目前被認為能夠有效消除BE黏膜常用的內鏡治療方法之一。APC是一種新型的可控制的非接觸性凝固技術，可將高頻電能通過電離的氬氣傳送至靶組織表面，使其表面發(fā)生凝固、變性、脫落，而最終形成新生的鱗狀上皮細胞取代腸上皮化生的BE上皮。由于氬氣流是散發(fā)的，可自動導向需要治療的組織表面，進行軸向、側向和自行逆向凝固，幾乎可到病變的每一個角落;其次，由于組織一旦干燥便失去導電性，離子流就無法向更深組織進展，故凝固作用僅限制在表層組織，不易出現(xiàn)穿孔，并因為非直接接觸，故不易出現(xiàn)粘連，操作簡便、安全。

本組72例BE患者經APC治療后，其中65例(90.3%)患者經1次APC治療即獲得BE完全消除，7例(9.7%)患者經2次APC治療獲得BE完全消除。隨訪第3個月復查時復發(fā)2例，第6個月復查時復發(fā)5例;7例復發(fā)患者中，3例為舌型，4例為島型(多發(fā))。此7例患者因BE上皮多處分布或舌型上移黏膜面積較大，已經進行燒灼的病灶影響了對沒有進行治療病灶的判斷，由此進行2次治療。有國外學者的研究［8］報道發(fā)現(xiàn)APC治療后存在一定比率的復發(fā)和殘留，認為可能與APC使用技術和能量，以及PPI的選用和BE的長度有關。BE黏膜APC凝固徹底是提高根治率的重要因素，我們在具體治療中發(fā)現(xiàn)，對于BE黏膜面積廣泛的患者應適當提高治療功率，并延長凝固時間，可提高消融成功率，有效減少BE的復發(fā)。本組研究采用40～60W功率，僅11例治療期間有輕度并發(fā)癥，其中9例為輕微胸骨后不適，2例治療后出現(xiàn)輕度吞咽困難。我們認為胸骨后疼痛或燒灼感可能由黏膜下神經叢受電流刺激或凝固面受反流胃酸影響所致，經抑酸劑和黏膜保護劑治療后癥狀緩解;吞咽困難可能與創(chuàng)面局部水腫或治療過程中產生黏膜下氣腫;腹部脹痛則與治療中大量注入氮氣引起消化道脹氣有關，在治療操作中，應當適當多次吸引氣體，從而減輕消化道脹氣，可以緩解患者的不適癥狀。本研究結果表明，APC能有效消除BE黏膜，使化生的柱狀上皮逆轉為鱗狀上皮，但有一定比例殘存和復發(fā)，可能出現(xiàn)較輕的并發(fā)癥。

Barrett食管的發(fā)生與食管下段異常酸暴露有關，有研究［9］顯示食管干細胞具有不同的分化能力，在正常低酸環(huán)境下分化為鱗狀上皮細胞，而在酸性反流導致食管黏膜損傷的情況下可轉為化生的柱狀上皮細胞，因此，酸是誘導鱗狀上皮化生為柱狀上皮的最主要因素?；谶@一理論，本研究對所有患者經APC治療后均給予埃索美拉唑治療，為損毀黏膜上皮創(chuàng)造低酸或無酸的環(huán)境，有利于食管鱗狀上皮再生，并且避免再生的鱗狀上皮轉化為柱狀上皮。本組研究采用APC治療后給予埃索美拉唑20mg，口服2次/d，治療8周，改為維持劑量20mg，1次/d，共計24周。復發(fā)的7例中，3例服埃索美拉唑8周后自行停藥，3個月后復發(fā)，其原因可能與未堅持服用PPI有關。因此，APC治療后服用抑酸劑是非常有必要的，長期的術后抑酸治療有可能降低BE的復發(fā)率，但其劑量大小、服藥時間以及是否可以明顯降低BE發(fā)生重度異型增生的危險，有待進一步長期隨訪研究證實［10，11］。

綜上所述，采用內鏡下氬離子凝固術加短程PPI抑酸治療島型及舌型BE療程短、并發(fā)癥少，短期療效顯著。由于我們隨訪研究時間還較短，對于其長期療效，還需要繼續(xù)的隨訪監(jiān)測。

［1］中華醫(yī)學會消化病學分會.Barrett食管診治共識(2011修訂版，重慶)［J］.中華消化內鏡雜志，2011，28(8):421

［2］薛寒冰，陳曉宇，戈之錚，等.氬離子凝固術聯(lián)合質子泵抑制劑治療Barrett食管的長期療效分析［J］.中華消化內鏡雜志，2011，28(2):76

［3］劉貞，許軍英.Barrett食管研究進展［J］.臨床消化病雜志，2010，22(6):351

［4］許平，錢本余.Barrett食管［J］.胃腸病學，2010，15(3):185

［5］Schulz H，Miehlke S，Antos D，et al.Ablation of Barrett＇s epithelium by edoscopic argon plasma coagulation in combination with high dose omeprazole［J］.Gastyrointest Endos，2000，51:659

［6］蘇帥，王邦茂，方維麗，等.Barrett食管的內鏡與病理特征分析［J］.中華消化內鏡雜志，2010，27(1):20

［7］Morino M，Rebecchi F，Giaccone C，et al.Endoscopic ablation of Barrett＇s esophagus using argon plasma coagulation following surgical laparoscopic fundoplication［J］.Surge Endosc，2003，17:539

［8］Sharma P，Mcquiad K，Dent J，et al.AGA Chicago Workshop.A critical review of the diagnosis and management of Barrett＇s esophagus:the AGA Chicago Workshop［J］.Gastroenterology，2004，127(1):310

［9］Wani S，Mathur S，Sharma P.How to manage a Barrett＇s esophagus patient with low－grade dysplasia［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2009，7(1):27

［10］夏燕妮，羅和生，李五四，等.內鏡下氬離子凝固術治療Barrett食管療效分析［J］.胃腸病學和肝病學雜志，2010，19(5):459

［11］陳傳杰，游旭東，王艷巧，等.氬離子術聯(lián)合埃索美拉唑治療Barrett食管100例臨床分析［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2011，16(1):55