馮華明，胡 興，鄒三明，黃 篤，張小舟，康照利，高 飚

(孝感市中心醫(yī)院骨科，湖北孝感432100)

我們回顧性分析近5年在我科行人工肱骨頭置換術(shù)治療的10例肱骨近端粉碎性骨折患者的臨床效果，總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2007年1月至2011年5月收治的肱骨近端粉碎性骨折并行人工肱骨頭置換術(shù)患者10例。其中男3例，女7例，平均年齡66.2歲(62～77歲)。根據(jù)Neer分型，8例為四部分骨折，2例為三部分骨折，其中4例伴有肩關(guān)節(jié)脫位，所有患者均為新鮮骨折。術(shù)前患者常規(guī)攝肩關(guān)節(jié)正側(cè)位片，必要時行CT掃描及三維重建，以充分了解骨折類型及骨折塊移位程度。所有病例均采用可調(diào)式骨水泥型人工肱骨頭假體。

1.2 手術(shù)方法

采取臂叢阻滯麻醉，患者患肩墊高約20°，頭偏向健側(cè)。手術(shù)采取Thompson入路，切開皮膚、筋膜層，以三角肌和胸大肌間隙進(jìn)入，注意分離頭靜脈并予以保護(hù)，三角肌向外側(cè)牽開，打開肩關(guān)節(jié)囊，顯露肱骨頭，暴露粉碎骨折塊，取出骨折的肱骨頭，初步測量其大小以選擇較合適的人工肱骨頭，修整肱骨斷面并擴髓，置入人工肱骨頭試模，術(shù)中參考大結(jié)節(jié)的位置確認(rèn)假體高度及假體在后傾角度約30°時進(jìn)行前后抽屜試驗及下方穩(wěn)定試驗，保證牽拉假體肱骨頭時其移動范圍不超過肩盂關(guān)節(jié)面高度的一半，撤去壓力后能自行復(fù)位。反復(fù)檢查肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動度并最終確認(rèn)合適型號的假體。沖洗擴髓后的骨髓腔，向肱骨近端髓腔內(nèi)置入一骨栓以封閉遠(yuǎn)端髓腔，將粘度合適的骨水泥置入骨髓腔，安置人工肱骨頭假體，并保證人工肱骨頭假體的高度及約30°的后傾角，仔細(xì)清除假體外的骨水泥。待骨水泥固化后將人工肩關(guān)節(jié)假體復(fù)位，以可吸收線穿過假體背翅孔與關(guān)節(jié)囊縫合，仔細(xì)修復(fù)重建損傷的肩袖，放置引流管并逐層縫合，患肢三角巾懸吊固定。

1.3 術(shù)后功能鍛煉

第1～6周:患肢懸吊持續(xù)保持中立位，原則上自術(shù)后第1d開始即可進(jìn)行腕、手部關(guān)節(jié)的活動。術(shù)后2周開始可于病床上行被動活動，但不要進(jìn)行內(nèi)旋，此期肩關(guān)節(jié)應(yīng)可達(dá)到前屈90°及外旋20°。術(shù)后3周開始可進(jìn)行鐘擺式鍛煉。術(shù)后4周可逐漸在重力的輔助下繼續(xù)鐘擺式鍛煉及前屈、外旋、外展等動作，次數(shù)及動作幅度隨時間可遞增，以患者不痛為宜。

第7～12周:此期間患肩肩袖已基本愈合，可進(jìn)行主動的關(guān)節(jié)活動并逐漸增加肩關(guān)節(jié)活動范圍。此期是肩關(guān)節(jié)恢復(fù)最大功能的重要階段，以主動運動為主，也仍需輔助被動活動。

第12周以后:此期可進(jìn)行抗阻力的動作訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)術(shù)前正常的日常活動。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間3～24個月，平均隨訪時間12.6月。術(shù)后前三月每月復(fù)查X線，術(shù)后第三月開始每三個月復(fù)查X線。至隨訪結(jié)束時，所有患者主觀滿意度均滿意，均無假體脫位、松動、異位骨化等并發(fā)癥。肩關(guān)節(jié)活動度平均能達(dá)到上舉 109°(95°～ 120°)、外旋 50°(35°～60°)、內(nèi)旋75°(60°～85°)，患者日常生活均能自主滿意進(jìn)行。

3 討論

目前，越來越多的學(xué)者選擇人工肩關(guān)節(jié)置換來治療肱骨近端的復(fù)雜粉碎性骨折。手術(shù)適應(yīng)證主要取決于骨折的類型和粉碎程度。目前肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的公認(rèn)適應(yīng)證為:①肱骨頭的關(guān)節(jié)面壓縮大于50%;②四部分骨折伴或不伴有脫位;③肱骨頭劈裂性骨折;④嚴(yán)重的三部分骨折或伴有脫位合并骨質(zhì)疏松。在手術(shù)時機的選擇上，考慮到陳舊性骨折廣泛的瘢痕形成、肩袖重建困難及術(shù)后功能差等因素，目前普遍認(rèn)為手術(shù)時間應(yīng)在受傷后2周內(nèi)進(jìn)行。

人工肩關(guān)節(jié)假體的正確放置包括了假體的合適的尺寸、高度及后傾角。肩關(guān)節(jié)作為全身活動范圍最大的關(guān)節(jié)，肩胛盂的關(guān)節(jié)面面積通常僅有肱骨頭的1/4～1/3。因此，肱骨頭假體的直徑大小對肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有很大的影響。假體過小則會導(dǎo)致假體肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的接觸面積小，容易引起脫位;假體過大則意味著假體肱骨頭過大，運動時引起肩部撞擊從而限制關(guān)節(jié)活動，同時導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的磨損及一定程度的關(guān)節(jié)松弛。而假體置換時患者常因老年骨質(zhì)疏松骨折粉碎嚴(yán)重，術(shù)中常難以測量肱骨頭的大小。對此，術(shù)中可以以大結(jié)節(jié)最高點至肩關(guān)節(jié)面最高點之間的距離來確定假體的大小。

肩關(guān)節(jié)作為典型的球窩關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊薄而松弛，以至容易發(fā)生脫位。因此，安放肩關(guān)節(jié)假體時給予假體合適的后傾角，對預(yù)防肩關(guān)節(jié)脫位有著重要意義。有文獻(xiàn)［1］對國人的后傾角進(jìn)行了測量，左側(cè)的后傾角在26.59±1.36°，右側(cè)的后傾角在26.85±1.61°。然而由于個體差異，左右側(cè)的后傾角都可能存在5°以內(nèi)的角度差異。而正因為如此，有文獻(xiàn)［2］認(rèn)為在個體差異的基礎(chǔ)上安置假體時必須有20°～40°之間后傾角，而此角度通常以30°時為最佳。若術(shù)前有骨折合并關(guān)節(jié)脫位時可導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)損傷，術(shù)中還需對假體后傾角進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，以保證肩關(guān)節(jié)復(fù)位后假體的穩(wěn)定。

另外，人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中恢復(fù)肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的正常解剖結(jié)構(gòu)對術(shù)后肩關(guān)節(jié)的正常功能也有重要影響。文獻(xiàn)報道［3］:解剖重建大結(jié)節(jié)在抗外旋的穩(wěn)定性上比重疊重建大結(jié)節(jié)強。故在術(shù)中需將假體側(cè)翼置于結(jié)節(jié)間溝后方約8mm處以重建肱骨大結(jié)節(jié)，以有利于早期的功能鍛煉和防止肩袖的張力失衡。術(shù)中另一關(guān)鍵是肩袖的修復(fù)重建，應(yīng)保證肩袖止點重建的位置必須在肱骨假體頂點的下方。

本組病例中，所有患者均按照上述注意事項進(jìn)行人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)均取得了良好的效果。術(shù)后對患者如何功能鍛煉進(jìn)行了詳細(xì)的指導(dǎo)，在隨訪結(jié)束時未見假體脫位、松動及異位骨化等并發(fā)癥。

目前，臨床上的肩關(guān)節(jié)假體有骨水泥型假體和壓配型假體兩種類型。有文獻(xiàn)［4］從生物力學(xué)對老年骨質(zhì)疏松患者關(guān)節(jié)置換的影響進(jìn)行了報道:隨骨密度的增加微動隨之減小，骨密度越高越不容易微動。骨水泥能夠迅速的使假體達(dá)到即刻的穩(wěn)定，并且明顯提高局部骨密度，使得假體－骨水泥－骨組織界面幾乎不存在任何的微動。同時肩關(guān)節(jié)并非負(fù)重關(guān)節(jié)，不會像髖關(guān)節(jié)那樣在負(fù)重時以wolff定律對周圍骨組織進(jìn)行明顯的適應(yīng)性改造，也不會發(fā)生明顯的應(yīng)力重新分配，以至在后期的活動過程中，導(dǎo)致界面松動的可能性就越小。

目前，人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療老年肱骨近端粉碎性骨折的有效措施。隨著假體設(shè)計的不斷改進(jìn)、臨床經(jīng)驗的不斷積累，術(shù)中嚴(yán)謹(jǐn)仔細(xì)的操作、重建假體的解剖學(xué)關(guān)系、肩袖的良好重建及術(shù)后積極的康復(fù)都是提高手術(shù)效果的有效方式。

［1］姜春巖，王滿宜，榮國威.人工肱骨頭置換治療復(fù)雜肱骨近端骨折［J］.中華外科雜志，2003，9:649

［2］Gartsman GM，Hasan SS.What’s new in shoulder and elbow surgery［J］.J Bone Joint Surg Am，2002，84(1):151

［3］姜春巖，朱以明，魯誼，等.人工肱骨頭置換術(shù)中大結(jié)節(jié)不同固定方式的穩(wěn)定性研究［J］.中華骨科雜志，2006，26(7):459

［4］沈國平，王正，羅從風(fēng)，等.老年骨質(zhì)疏松癥對人工髖關(guān)節(jié)置換影響的實驗研究［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(7):462