張世杰

河南省第一監(jiān)獄醫(yī)院外科 開封 475004

頸部腫塊可以是淋巴結(jié)病變，也可以是其他組織病變在頸部的表現(xiàn)。本文回顧我院外科1996—2006年診治的頸部淋巴結(jié)病變情況，分析診療方面的不足之處，提出改進(jìn)措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧1996－12—2006－12在我院外科治療的頸部淋巴結(jié)病變患者60例，均為男性，年齡18～50歲，平均31.1歲，病程15 d～3個(gè)月，表現(xiàn)為頸部一側(cè)單發(fā)或多個(gè)包塊，手術(shù)切除部分或全部包塊做病理檢驗(yàn)。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)、影像學(xué)檢查、病原學(xué)檢測、活體組織病理檢驗(yàn)、治療過程等特征加以分析。

1.2 結(jié)果 最終確診頸淋巴結(jié)結(jié)核30例，治愈;確診壞死性淋巴結(jié)炎27例，治愈;確診非霍奇金淋巴瘤1例，死亡;確診艾滋病合并霍奇金淋巴瘤1例，死亡;確診頸部轉(zhuǎn)移癌1例，死亡。病理檢驗(yàn)診斷39例頸淋巴結(jié)結(jié)核，其中9例抗癆治療效果不佳，經(jīng)病原學(xué)檢測改診為壞死性淋巴結(jié)炎，誤診率23.08%。病理檢驗(yàn)診斷31例壞死性淋巴結(jié)炎，其中12例通過治療、臨床化驗(yàn)及病原學(xué)檢測改診為頸淋巴結(jié)結(jié)核，誤診率38.71%;1例通過治療病情不見好轉(zhuǎn)，第二次取活體組織做病理檢驗(yàn)改診為非霍奇金淋巴瘤，誤診率3.22%;還有1例艾滋病合并霍奇金淋巴瘤病例3次做病理檢驗(yàn)確診。

2 討論

頸部淋巴結(jié)病變是常見的頸部包塊，此種疾病的鑒別診斷與治療在臨床上占有十分重要的地位。某些轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴瘤、頸淋巴結(jié)結(jié)核、頭頸部及其周圍器官急慢性炎癥往往表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)病變。頸側(cè)區(qū)，散在，質(zhì)稍硬，無壓痛，尚活動(dòng)，生長迅速，相互融合成團(tuán)的淋巴結(jié)多為惡性淋巴瘤;炎癥、結(jié)核性淋巴結(jié)多為中等硬度以下(似鼻尖硬或似口唇軟);惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移癌的淋巴結(jié)非常硬，如同乳突樣硬。因此我們仔細(xì)研究頸部炎癥、結(jié)核、腫瘤的特異性，努力將其區(qū)分開。首先根據(jù)病史、仔細(xì)的局部和全身體格檢查，作出初步診斷;另外血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率化驗(yàn)、影像學(xué)檢查、病原學(xué)檢測、手術(shù)、必要的活體組織病理檢驗(yàn)在確定診斷中不可或缺。近年來，壞死性淋巴結(jié)炎病例逐年增多，應(yīng)加以重視。它是一種良性自限性疾病，1972年最先由Kikuchi－Fujimoto描述，稱為K－F淋巴結(jié)炎或Kikuchi病(簡稱KD)，誤診率較高，其中單純通過病理診斷易誤診為淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴瘤等病;亦有淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴瘤誤診為KD⑴。本組有1例病理診斷壞死性淋巴結(jié)炎，經(jīng)抗感染、激素等藥物治療病情不見好轉(zhuǎn)，手術(shù)再取標(biāo)本做病理切片明確了非霍奇金淋巴瘤的診斷;本組還有1例多次病理切片診斷不明，追問病史及進(jìn)一步病檢(更換固定液)后證實(shí)是艾滋病相關(guān)性霍奇金淋巴瘤。淋巴瘤誤診為KD發(fā)生率高。因此病理診斷為KD，一定要根據(jù)患者全身情況及病變發(fā)展速度綜合考慮，應(yīng)進(jìn)一步做病原學(xué)等檢查排除淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴瘤等病，才能避免誤診、誤治;對(duì)診斷不明或診斷后治療效果不佳的，應(yīng)重新考慮病理診斷的正確性。

本組頸淋巴結(jié)結(jié)核病例明顯多于其他頸部淋巴結(jié)病變，主要有以下幾點(diǎn)原因:(1)監(jiān)獄環(huán)境特殊性，監(jiān)獄正在進(jìn)行布局建設(shè)，監(jiān)舍環(huán)境相對(duì)局限;(2)抗菌藥物廣泛使用，細(xì)菌耐藥菌株增多，忽視結(jié)核桿菌感染原因;(3)軀體營養(yǎng)狀況相對(duì)較差、自身抵抗力下降等問題;(4)肺外結(jié)核表現(xiàn)不典型。因此我們重視監(jiān)管場所結(jié)核病的診斷，加強(qiáng)結(jié)核病防治，尤其對(duì)肺外結(jié)核病提高認(rèn)識(shí)，對(duì)于減少頸部淋巴結(jié)病變意義重大。本組頸淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌占比較少，但預(yù)后差，在診治中尤應(yīng)加以重視。近些年，社會(huì)上艾滋病人數(shù)量不斷增多，艾滋病病變復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不典型，我們亦應(yīng)重視與艾滋病相關(guān)疾病的甄別。

頸部淋巴結(jié)病變誤診率高，我們不能忽視其流行病學(xué)特點(diǎn)，多考慮某區(qū)域、某人群的疾病流行趨勢，拓寬視野，找出不同頸部淋巴結(jié)病變的規(guī)律特點(diǎn)，才能全面正確鑒別診斷;也只有這樣，才能減少或避免誤治。

［1］楊晶 ，朱均 ，張乃鑫，等 .淋巴結(jié)Kikuchi病與結(jié)核病的病理鑒別診斷［J］.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2008 24(4):450－452.